《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识》有哪些要点？听听专家怎么说！
随着人们生活与环境的变化，门诊以咳嗽为主要症状就诊的儿童呈明显上升趋势，约占门诊量的50%[1]。研究表明，在7-11岁儿童中约有9%的儿童有慢性咳嗽症状[2]。儿童慢性咳嗽对患儿生活、学习及身心健康造成严重影响，也给家庭带来疾病负担。
我国2009年在29所医院对4529例慢性咳嗽患儿进行了“儿童慢性咳嗽病因构成比的调查”，并形成了《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[3]，该指南在国内首次提出了湿性咳嗽的分类，但缺乏源自中国儿童慢性湿性咳嗽的系统临床研究。儿童湿性咳嗽的病因构成如何？怎样及时诊断和正确治疗？如何正确用药？一个个问题摆在面前亟需解决。
为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组专家们集思广益，在不断钻研的基础上，发布了《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019 年版)》[4]，为临床诊疗提供基础参考。《医学界》有幸采访了共识通讯作者——江西省儿童医院副院长陈强教授，听陈教授解读共识！
陈强教授采访
明确病因构成比，促进对症用药
共识对慢性湿性咳嗽作出了定义，指持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程> 4周[4]。
近3年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组， 在“2009-2010 年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”[5]的基础上，对我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成做了初步的研究[6]，结果显示：前四位病因是上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘合并 UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（PBB）。“而病因的构成也与儿童年龄密不可分，数据显示，引起 1 岁及以上儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是 UACS，而 1 岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因是 PBB。国外则有不同，国外数据显示儿童慢性湿性咳嗽最常见的原因则是PBB。这也是国内外有所差异的地方。”陈强教授向我们解读道。
不仅如此，在对儿童慢性湿性咳嗽的病因诊断时，还要密切关注呼吸道少见疾病，如气管异物、喉-气管-支气管软化及先天性气管支气管畸形、原发性纤毛运动障碍（PCD）、囊性纤维化（CF）等疾病[4]。
慢性咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一。根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。因此，慢性咳嗽病因复杂，具有较强的异质性。准确掌握病因，做好病因诊断工作是合理治疗的基础。
湿咳患儿诊疗难，祛痰抗炎须规范
正如上述所言，病因是诊疗的基础，湿咳治疗的第一步是去除病因。湿咳的患儿，不同年龄组，其病因也可能不同。而掌握病因后，还需要针对性祛痰治疗。“对湿咳的患儿来说，不宜镇咳，镇咳会导致儿童痰液排不出，适得其反。”陈教授说道。
儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致。那么如何减少痰液生成，促进痰液排出呢？陈教授提到四个小点，即溶解痰液、稀释痰液、促进痰液排出、加强排痰。
降低黏液稠度，达到化痰效果，以药物乙酰半胱氨酸（NAC ）为代表，吸入型 NAC 可用于雾化治疗祛痰。NAC可使黏液糖蛋白多肽链的二硫键断裂，降低痰液粘滞度，易于咳出[7]。此外， NAC中的巯基（-SH）可抑制细菌生长与细菌的黏附，减少细胞外多糖蛋白复合物的产生[8]。可适用于多种情况，如支气管哮喘合并感染、PBB 与慢性化脓性肺疾病、支气管扩张症（BE）、迁延性肺炎和慢性肺炎等[4]。
“而往往临床对于气道炎症反应也存在认识误区。提到气道炎症反应，很多人认为与细菌感染有关。其实还有一部分如气道变态反应炎症，是由于气道变态反应因子过多分泌而导致的。在这样的情况下，就需要对症用药，如使用糖皮质激素，可有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌。”
陈强教授表示，此次共识将不同药物机制和靶点理清，旨在使临床医生充分了解药物机理，针对性用药，减少诊疗盲点。从而有效改善呼吸道症状，维持或改善肺功能，减少急性发作，提升患儿的生活质量，识别并治疗潜在病因，阻止疾病的进一步进展。
共识是抛砖引玉，儿童湿咳诊疗还需不断努力
陈教授坦言，成立这一共识的初衷之一是理清慢性湿性咳嗽的第一位病因到底是什么，促使临床医生对慢性湿性咳嗽的诊断和治疗规范化；使得医生可以在诊疗时有所可依、对号入座；特别对于基层医生而言，一目了然，更有利于日常工作。
制定共识是抛砖引玉，是促进规划临床诊疗的举措。临床的诊断治疗永远在路上，陈教授谈到，相比《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》，PPB的诊断有了更新，而这就是专家们在不断吸取国内外指南的基础上完善得出的结果。
对于中国湿咳儿童的研究刚起步，还需不断探索。比如遗传性疾病PCD等，基因编辑技术的治疗目前尚在实验阶段。未来或许会陆陆续续介入临床，成为庞大的治疗体系中的一员。陈教授表示：“提高临床诊疗，促进患者康复，永远是在学习中，也永远是在进行时！”
专家简介
陈强教授
一级主任医师、教授、博士生导师
1983年毕业于广州中山医学院医学系
享受国务院特殊津贴专家
中国医师协会儿科医师分会常委
中华医学会儿科学分会第十五、十六届常委
中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长、慢性咳嗽协作组组长
中国研究型医院学会儿科学专委会常委
江西省医学会、江西省医师协会 常委理事
江西省药物临床试验与研究学会 常务理事
江西省医学会儿科学分会主任委员、呼吸学组组长
江西省医师协会儿科医师分会主任委员
江西省研究型医院学会儿科学分会主任委员
江西省儿童感染性疾病临床医学研究中心主任
世界华人儿科医师协会 副会长
中组部“西部之光”访问学者
参考文献：
[1]刘恩梅. 儿童慢性咳嗽的治疗原则及循证医学证据[J]. 儿科药学杂志, 2008, 14(2):1-2.
[2]Leonardi G S , Houthuijs D , Nikiforov B , et al. Respiratory symptoms, bronchitis and asthma in children of Central and Eastern Europe[J]. European Respiratory Journal, 2002, 20(4):890-898.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)[J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(3).
[4]陈强,陈志敏,成焕吉,董晓艳,符州,郝创利,刘长山,刘恩梅,刘瀚旻,罗征秀,林荣军,农光民,尚云晓,徐保平,殷勇,张亚梅,张建华,赵德育,郑跃杰.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)[J].中国实用儿科杂志,2019(04):256-264.
[5]中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J]. 中华儿科杂志，2012，50(2):83-92.
[6]陈强.关注儿童慢性湿性咳嗽[J].江西医药,2019,54(01):1-2.
[7]中华医学会呼吸病学会分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2009 版）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）:407-413.
[8]赵铁梅, 刘又宁. N-乙酰半胱氨酸的抗菌活性及对细菌生物被膜的抑制作用[J]. 国际呼吸杂志, 2009, 29(13):809-811.
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