奥希替尼耐药是近期的热议话题，耐药机制普遍分为EGFR通路依赖型及非EGFR依赖型。多种针对旁路激活（MET/RET/ALK/BRAF等）的靶向联合研究正在如火如荼进行。对于EGFR继发突变型，其实除了目前关注的C797S突变外，其实还有其他EGFR位点的耐药性突变，如L718V、G724S等等。近期，一个案例报道了简单地用回1代TKI也可以治疗奥希替尼耐药，小编就趁这时机给大家讲解3代耐药后可用1/2代TKI挽救的几个靶点。

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L718V突变：

用回1代药成功控制

案例一：厄洛替尼逆转3代TKI治疗失败

1代耐药后，无T790M突变用奥希替尼也起效

一54岁中国男性患者，既往吸烟，于2013年9月确诊为IV期非小细胞肺癌（NSCLC）伴肝转移。患者参加了临床试验，接受培美曲赛+顺铂联合放疗。2015年1月复发，ARMS-PCR检测到EGFR 21-L858R激活，遂用1代TKI（靶向药）埃克替尼治疗。2个月后进展，用放化疗治疗。2015年11月再进展，进行ctDNA及既往手术石蜡标本的二代测序（NGS）发现都有L858R突变，但无T790M及其他潜在的耐药性突变。考虑到奥希替尼当时已经获得FDA批准用于无视T790M突变状态的一线治疗适应症，于是患者用3代TKI奥希替尼治疗，出乎意外的达到了部分缓解PR，疾病稳定持续了10.4个月。

奥希替尼耐药发现多个继发突变，L718V可能是元凶

2016年10月奥希替尼耐药，对奥希替尼治疗期间的两次ctDNA（6月和8月）都进行了NGS（NGS-2,NGS-3）检查，发现L858R的MAF（突变等位基因频率）从2.8%上升到23.4%，从分子层面也提示耐药。有趣的是，NGS-3中还发现了3个新的获得性突变，为EGFR L718V（MAF0.8%），MAP3K1 K1342E（MAF0.5%）及NSD1 K513R（MAF0.1%）。从现有的研究证据来看，极大可能是L718V突变引起奥希替尼耐药。

厄洛替尼成功逆转局势，不幸患者身体条件每况愈下，最终仍敌不过病魔

患者尝试了另一3代EGFR药WZ4002联合奥希替尼，以及WZ4002联合厄洛替尼的治疗方案，虽然L858R的MAF显著降低（NGS-4），但L718V的MAF水平不变。另外，联药方式也给患者带来了严重不良反应，而且疗效也不显著，于是患者使用厄洛替尼单药治疗。接下来的两个月，胸部病灶明显减小，然而肝转移灶却逐渐增加，也提示原发灶与肝转移灶存在肿瘤间异质性。2016年12月，分别对ctDNA及肝活检进行NGS检测，两个样本中都观察到L858R、L718V及其他伴随突变的MAF水平增高，肝病灶也发现FLT4及FGFR4阳性。FLT4可以编码VEGFR3（血管内皮生长因子受体3）蛋白，其上调后能激活血管及淋巴管生成，促进肿瘤生长及氧气、营养供应。由于患者身体情况下滑迅速，在接受抗VEGF抑制剂去之前就过世了。

上图为患者的治疗用药全程及三个肿瘤病灶的变化情况。

下表为患者多次进行二代测序（NGS）的结果

FFPE：福尔马林固定石蜡包埋，ctDNA：外周循环肿瘤DNA

案例分析

1.本例患者在没有T790M的情况下使用了奥希替尼治疗。在欧洲一项2期研究中，发现T790M阳性用奥希替尼治疗的ORR高于阴性患者（52% vs 19%），中位PFS也更长（10.8 vs 5.5个月），不过中位DOR（疗效持续时间）相似（11 vs 12个月）。总的来说，T790M阴性患者获益还是比较少。

2.奥希替尼耐药后继发L718V突变及其他突变，既往研究中提示L718V位点可以降低奥希替尼治疗敏感性，而其他突变（MAP3K1,NSD1）并不干扰奥希替尼的结合作用，因此考虑还是L718为主要耐药原因。另外，医生也考虑到患者并未出现T790M突变，可能用回1代TKI还会有效，因此在奥希替尼耐药后用了厄洛替尼。

3.本案例也告诉我们，有条件时应该对肿瘤分子特征进行动态观察，以便更全面的了解耐药性突变的产生及变化，制定最合适的治疗方案。

案例二：3代耐药后用厄洛替尼治疗；研究发现阿法替尼对该位点作用更敏感

1代序贯3代，PFS达到17.7个月

一中国67岁男性患者，2011年10月确诊为IIB期肺腺癌，行左下肺切除后进行辅助化疗，2014年1月疾病进展。手术切除组织的ARMS-PCR检测发现EGFR L858R突变，患者现接受培美曲赛+顺铂、培美曲赛单药治疗，于2014年8月服用1代TKI吉非替尼，达到部分缓解（PR）。13个月后，2015年10月再次进展，病灶1的NGS检测发现T790M突变，MAF为10.5%，L858R的MAF为37.2%；病灶2未作活检。

奥希替尼耐药后，两处病灶的分子检测结果不一，用1代TKI成功抑制病灶1，但病灶2仍进展

患者遂用奥希替尼治疗，肿瘤显著减小，并且维持了17.7个月不进展。2017年2月，CT显示肿瘤复发，病灶1活检发现了新的L718V继发突变（MAF18.4%），L858R仍存在（MAF28.2%），T790M消失。不过液体活检只发现低MAF（0.38%）的L858R突变，可能与血浆中肿瘤DNA浓度较低有关。由于T790M消失，患者服用厄洛替尼治疗，3个月后CT显示病灶1持续稳定，不过病灶2却增大。这时对病灶2进行了活检，发现C797S及T790M共发突变（MAF12.7%，13.1%），结构为顺式（cis），还伴有L858R突变（MAF38.5%）。液体活检未发现任何突变。患者接受胸部放疗，目前仍然疾病稳定（SD）。

耐药探讨：L718V降低TKI敏感性，阿法替尼可能是该位点的克星

为了观察L718V及奥希替尼耐药的关系，研究者制造了L718V及L858R突变的Ba/F3大鼠细胞模型。结果显示，奥希替尼在L858R/L718V突变细胞的IC50比L718V阴性细胞明显更高（说明更不敏感），为83.62nM vs 1.92nM。将1代/2代/3代TKI进行L718V敏感性比较（如下图），发现阿法替尼对L718V最敏感，并且结合部位受到L718V的干扰相对也最小，因此提示阿法替尼可能可以作为该靶点的有效方案。反之也可说明L718V是1代/3代TKI耐药的原因之一。

上图显示吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼对5种不同突变的细胞群敏感性。对于L858R/L718V突变，阿法替尼的敏感性最佳。

上图所示L718V与各个TKI结合位点之间的关系。从模型来看，阿法替尼结合方式受到L718V的阻碍最小，这可能也是它对L718V突变最敏感的原因。

案例分析

1.患者在奥希替尼耐药后出现L718V突变，用1代TKI成功逆转耐药。研究显示，阿法替尼对这个位点的敏感性其实更好，设想该患者用阿法替尼治疗是否可取得更加疗效？值得思考。

2.患者有2个靶病灶：病灶1和2。两个病灶的分子机制及对药物的敏感性都有差异，其中病灶1在奥希替尼耐药后出现L718V突变，用1代TKI有效；而病灶2却出现了C797S顺式突变，用1代TKI无效。案例提示我们，不同部位的肿瘤之间可存在一定的异质性，在进行动态分子检测的同时，对检测的组织所在部位还有讲究，应留意空间异质性的问题。

分割线

除了L718V，以下再介绍奥希替尼耐药后出现两个可用回1代/2代TKI的靶点，为G724S及C797S。

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G724S突变：

用阿法替尼可逆转耐药

文献一：G724S突变可见于3代TKI耐药，用2代TKI治疗可能有效

一项研究分析了3代TKI耐药后出现G724S突变的患者（P1,P2,P3,P4），其中P3和P4在使用3代TKI前就已经出现低水平的G724S突变。P1,P3,P4三个患者在奥希替尼耐药后，G724S的MF（molecular fractions，等位分数的估计值）都呈现明显的上升（如下图a），其中患者P3的奥希替尼治疗前及进展后CT对比展示如图b；P2患者的两个病灶（EPII,EPI）在经过了3代药EGF816及奥希替尼治疗耐药后，G724S的MF也明显上升（下图c），奥希替尼治疗前后疾病进展情况如图d。另外，在30例样本的研究中，3代TKI耐药后G724S的发生率居然还高于C797S突变（图e），不过样本量有限，不能下定论。

上图f为C797S及G724S的结构图

进一步研究发现，在厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼中，阿法替尼对于19del/G724S突变的肿瘤细胞最敏感，如下图。另外，同为2代TKI的波奇替尼的敏感性也不错。

因此，对于3代TKI耐药后的EGFR-G724S突变，可能对2代药治疗有效。实际上，G724S的治疗也有真实案例，以下一起看看。

文献2：奥希替尼联合阿法替尼治疗G724S突变

2013年10月，一49岁女性IIIA期肺腺癌患者接受根治性放化疗，2014年4月出现脑、肝及骨多发转移灶，气管镜活检为EGFR19del。患者行全脑放疗及吉非替尼治疗，疗效持续1年。2015年3月，血浆cfDNA（Guardant360）检测发现19del（MAF19.5%）、T790M（MAF6.5%）及G724S（MAF2.9%），患者遂用奥希替尼治疗。治疗期间，根据cfDNA结果，T790M逐渐消失而G724S成为主导。基于之前的报道，患者在奥希替尼80mg/天的基础上加用阿法替尼20mg/天，成功降低了cfDNA的G724S MAF（从33.7%变成0.3%），CT也显示肿瘤明显缩小。药物安全性好，只有2级的皮疹。之后，疾病进展，cfDNA显示C797S出现及其他突变MAF升高（包括G724S），患者用培美曲塞治疗，与2016年4月过世。

图1和2为奥希替尼治疗前后，CT显示骨转移好转，但无T790M表达的肝转移未控制；图3显示联合治疗后达到部分缓解；图4为疾病再次进展。

上图为患者在治疗过程中cfDNA的基因检测MAF情况，可以看到阿法替尼+奥希替尼治疗后明显抑制了G724S的激活。

G724S继发激活也是3代TKI的耐药原因之一，2代TKI治疗或是有效的方案。最后再说一下常见的C797S突变。

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C797S突变：

单突变可用回1代TKI，反式突变可用1+3逆转

1.C797S单突变：

一线使用奥希替尼则产生的耐药基因突变主要是C797S单突变（不伴有T790M）。患者可以使用一代靶药（易瑞沙、特罗凯、凯美纳）治疗，临床也有个案报道。

78岁女性患者，晚期肺腺癌，EGFR19del，服用阿法替尼30个月后耐药。发现T790M突变，用奥希替尼，7个月后进展，基因检测发现C797S阳性，19del阳性、T790M无突变。基于无T790M突变，患者再次挑战1代吉非替尼（250mg/天），达到PR部分缓解。

图A为阿法替尼治疗前后对比，图B为奥希替尼治疗前后对比，图C为吉非替尼治疗前后对比。

理论上来说，奥希替尼一线用，出现C797S单突变后用1代药，耐药后有可能测出T790M突变，是可以再用回奥希替尼的。这么安排用药顺序，患者可以有两次机会从奥希替尼获益。

2.C797S反式突变：

T790M突变和C797S突变同时出现，位于相对面的染色体上，用1代TKI联合3代药治疗。

陆舜教授在JTO杂志上发表了反式突变治疗国内个案，一42岁女性肺腺癌19Del患者在多线耐药后（厄洛替尼、化疗），T790M阳性用奥希替尼治疗。3年后耐药出现C797S及T790M共突变，反式结构，用1代+3代治疗，同时联合贝伐单抗，维持了8个月。

详细内容可点链接：陆舜教授新发JTO个案：生存期五年，奥希替尼耐药后C797S反式突变国内治疗成功案例报道

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周彩存教授：

除C797S外，还有多个引起奥希替尼的EGFR点突变值得注意

周彩存教授团队对93例奥希替尼耐药患者的基因层面进行了分析，发现有三分之一的患者在耐药后会出现EGFR新的点突变，其中G796/C797占了24.7%、L792占了10%及L718/G719占了9.7%。多种EGFR突变可以同时出现，如下图所示。

对于不同类型的耐药性突变，奥希替尼的敏感性也有不同，下图给大家展示各种共发突变的奥希替尼对肿瘤细胞的杀伤能力。

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总结

奥希替尼耐药机制复杂，解决耐药的方案更是棘手，还需更深入的探讨。不过，冥冥中似乎发现了一种普遍规律，对于EGFR获得性突变，因EGFR通路仍是肿瘤进展的元凶主导，治疗用药离不开EGFR-TKI，可以用回1代药、2代药，或者1+3代联用，或是联合“4代”的布加替尼。其他非EGFR的通路激活或可用相应靶向药联合治疗。希望新药、新方案研发加速，终有一天能克服耐药。

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参考文献：

1. Zhe Yang et al. Acquired EGFR L718V Mutation as the Mechanism for Osimertinib Resistance in a T790MNegative NonSmallCell Lung Cancer Patient.2019

2. Caicun Zhou et al. Investigating Novel Resistance Mechanisms to Third-Generation EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor Osimertinib in Non–Small Cell Lung Cancer Patients.2018

3. Yutao Liu et al. Acquired EGFR L718V mutation mediates resistance to osimertinib in nonsmall cell lung cancer but retains sensitivity to afatinib.2018

4. Nir Peled et al. Subclonal Therapy by Two EGFR TKIs Guided by Sequential Plasma Cell-free DNA in EGFR-Mutated Lung Cancer.2017

5. Jana Fassunke et al. Overcoming EGFRG724S-mediated osimertinib resistance through unique binding characteristics of second-generation EGFR inhibitors.2018

原创：翳安医学部

来源：找药宝典