胸腔穿刺术 、 腹腔穿刺术 、 腰椎穿刺术 和 骨髓穿刺术 是 临床必备 以及 执业医师资格考试必考 的四项穿刺技能。然而，哪怕已经提前练习了不少次，真正在考试时却总是难免丢分，在临床上进行初次操作时也总觉不得要领，那么，问题究竟出在哪里呢？穿刺过程中的易错点或者易混点又在哪里，你是否注意到了呢？今天小治就来为大家做一个总结。

四大穿刺的共性

1. 需要明确 适应证 和 禁忌症 ；

2. 均包含穿刺前准备-术中操作-穿刺后处理三个部分内容；

3. 术前准备 包含了解病情、与病人及家属谈话、器械准备（所有使用物品均须检查其有效日期）和穿戴及常规洗手；

4. 穿刺操作一般包含以下 操作步骤 ，不能遗漏：自我介绍→测量生命体征→摆放体位、确定穿刺点→戴无菌手套→消毒、铺巾、麻醉（消毒时第二遍消毒范围应小于第一遍，打麻醉前均应询问患者是否对麻药过敏）→穿刺→拔除穿刺针、再次消毒、覆盖无菌纱布、胶布固定→再次测量生命体征→交代患者；

5. 穿刺前需要检查穿刺针及橡皮管（如果有的话）的 通畅性及气密性 。穿刺和抽液时均需要用手或血管钳 固定 穿刺针。操作过程中应 密切观察患者的反应 ，如有异常应该立即停止操作，并作适当处理。

6. 术后处理 包括嘱患者术后休息及病情观察，根据临床需要填写检验单、分送标本、清洁器械及操作场所，并做好穿刺记录。

7. 操作过程中的 人文关怀 和 无菌原则 非常重要！！！

1、 体位

胸腔穿刺术 ：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸，充分暴露背部。

腹腔穿刺术： 根据需要取平卧位、半卧位或稍左侧卧位。

腰椎穿刺术： 左侧卧位，位于硬板床上，背部靠近床缘并与床面垂直，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

骨髓穿刺术： 根据穿刺部位选择不同体位。髂前上棘和胸骨柄穿刺取仰卧位，髂后上棘穿刺取侧卧位。

胸腔穿刺术： 穿刺点可行超声定位，或经背部叩诊，选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般取肩胛下角或腋后线第7~8肋间；也可选腋中线6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位，以确保穿刺成功。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4~5肋间。

腹腔穿刺术： 叩诊腹部移动性浊音。

2）侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；

3）脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，稍偏左或偏右1~1.5cm处，无重要器官且易愈合；

4）少数积液或包裹性积液，可在B超引导下定位穿刺。

腰椎穿刺术：取双侧髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点。一般为第3~4腰椎棘突间隙，有时可上移或下移一个腰椎间隙。

骨髓穿刺术：

2）髂后上棘穿刺点在骶骨两侧髂骨上缘下6~8cm与脊椎旁2~4cm交点处；

4）脊椎棘穿刺和胫骨穿刺（仅适用于2岁以内的患儿）。

3、 具体穿刺步骤及抽液量

胸腔穿刺术： 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入（嘱咐病人尽量不要咳嗽），当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿入胸膜腔后再松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。 诊断性抽液，50~100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

腹腔穿刺术： 用左手固定穿刺部位的皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，然后倾斜45°~60°进1~2cm后再垂直刺于腹膜层，待针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水。诊断性抽液，50~100ml；以放液为目的，首次不超过3000ml，以后每次可放3000~60000ml；肝硬化患者初次放液不超过1000ml，以后每次不超过3000ml。

腰椎穿刺术： 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约4~6cm，儿童则为2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出，后常规测量脑脊液压力。穿刺完毕后需要去枕平卧。

骨髓穿刺术： 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（ 胸骨穿刺约1cm，髂骨穿刺约1.5cm ）。术者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30°~40°）。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。后进行 骨髓涂片（0.1~0.2ml）和培养（1~2ml） 。

通过以上总结，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺四种穿刺的共性与差别、难点与易混淆的点，你都get到了吗？