良性位置性眩晕的诊疗，你想知道的都在这里|163

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北京地坛医院神经内科杜志刚教授帮你全面了解良性阵发性位置性眩晕的诊治。

稍微动一下就开始看东西天旋地转，这是神经内科医生经常见到的症状——眩晕。
有很大一部分眩晕症状是由良性阵发性位置性眩晕（BPPV）引起的，关于这种疾病的诊断、鉴别诊断和治疗，临床上的你了解了吗？这次，小编整理了《医生站》上关于BPPV诊治的课程，由北京市地坛医院杜志刚教授讲授，大家快来了解一下！

一

流行病学调查

良性阵发性位置性眩晕，为最常见类型的眩晕，属于周围性眩晕，发病率约1/10000人群（有的文献是千分之二到千分之八），占眩晕18%（有的文献是1/3）,占外周性眩晕50%；男：女=1:2—3, 50-60岁女性多见；与年龄因素有关，50岁以上病人占总人数的50%。其次常见的是心因性头晕，前庭性偏头痛。

二

BPPV的临床类型

PC-BPPV最常见，HC-BPPV次之，SC-BPPV最少。

后半规管BPPV最为常见，这是由于半规管的解剖不同所致。在站立位，后半规管位于整个前庭的后下位置，耳石移动时比较容易落入前庭的后面和基底，即后半规管所在。而上半规管的后臂直接与总脚和前庭相连，使得上半规管的耳石多可自行排出，故上半规管BPPV很少发生。

三

BPPV临床表现

有一定的诱发头位或体位，头向受累侧耳活动头位时发作；
诱发头位或体位：坐起、躺卧、左右翻身、仰头、低头、弯腰、直腰、俯身、左右转头、头偏一侧。多发生于一种头位，少数可发生一个以上的头位。
短暂发作，处于诱发体位时一般3-6s后出现眼震，持续数秒至数十秒；
受累半规管可互相转换，多发生于手法复位后，少数为自发性转换；
眼震为旋转性或水平旋转性，具易疲劳性。
呈良性、自限性，一般持续数周或数月后可自行缓解，但可复发；
有些病人唯一体征是体位试验阳性。
三个月不愈或丧失劳动力为顽固性，有时持续数年；单纯该病不引起听力下降。

四

五

发病部位

眼震

诱发体位

左水平半规管

左向水平眼震

左侧卧位

右水平半规管

右向水平眼震

右侧卧位

左后半规管

顺时针眼震

后120° 左45°

右后半规管

逆时针眼震

后120° 右45°

左上半规管

顺时针眼震

后120° 右45°

右上半规管

逆时针眼震

后120° 左45°

受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间＜1min；嵴帽结石症持续时间＞1min。
双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒──数分钟不等；
患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到座位时眼震逆转。管结石症眼震，持续时间＜1min；嵴帽结石症持续时间＞1min。（2006年9月全国听力和前庭医药学专题学术会议讨论）

六

不同BPPV的诊断与鉴别

表现

P-BPPV

S-BPPV

H-BPPV

诱发体位

变位试验

滚转试验

眼震方向

背地扭转性

向地扭转性

水平向地或离地性

持续时间

＜30s

＜ 30s

＞ 30s

潜伏期

5-15s

＞3s

疲劳试验

阳性

阴性

七

眩晕的鉴别诊断（以眩晕持续时间分类）

时间

周围性

中枢性

秒

BPPV

VB-TIA（后循环TIA）癫痫先兆

分

迷路瘘前庭神经血管压迫综合症，椎基底动脉供血不足

VB-TIA ,偏头痛先兆

（半）小时

Meniere病

偏头痛

天

前庭神经元炎、迷路炎迷路卒中

卒中

周，月

听神经瘤，药物

MS（多发性硬化）, 小脑变性

八

BPPV 治疗

1） 首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗；

手法复位治疗简单、有效；
耳石脱落位置不同，采用的复位手法不同；
通过正确检查，做出正确判断，选用正确手法；
错误和粗暴操作，有可能导致耳石异位、眩晕加重；
颈椎病患者，可引起大小便失禁、瘫痪等；
饮食无特殊限制；
一般经过一到两次手法治疗，基本上能够康复；
手法治疗结束后，病人需一周内高枕卧；起床时动作缓慢，在床边低头静坐几分钟；
两周内不要偏向发病的位置；
配合适当的药物、对症和习服（康复）治疗

2） 位置诱发试验

Dix-Halllpike 变位性眼震试验（见图1）也被称为 Barany试验或是Nylen-Barany试验，是BPPV诊断中最常用和最重要的检查。对于水平半规管BPPV, DIX检查可能引不出眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查（见图2）：在水平半规管面转动患者头部。

（图1 Dix-hallpike试验）

（图2 翻滚试验）

3） 耳石复位治疗

后半规管和上半规管BPPV主要采取Epley 耳石复位法。

水平半规管受累BPPV的复位方法有 Lempert的 Barbecue 翻滚疗法。

复位治疗的并发症：

A. 后半规管结石症经体位治疗后出现水平半规管BPPV，可能是由于治疗后耳石进入水平半规管，这种并发症均可再经体位治疗处理，预后良好。
B. 有些患者由于体位治疗后要限制一段时间的颈部活动，会出现颈部僵直、肌肉痉挛，经过适当活动及对症治疗后一般都可消除。

复位的注意事项：

A. 有时Dix-Hallpike试验呈阴性，若有典型的位置性眩晕史，应另择时间重复测试。临床上诱发出眼震的一侧为患侧，对眼震不明显者，往往以眩晕程度更强侧作为患侧。
B. 部分患者会治疗失败，原因可能是多方面的：（1）复位手法应用不恰当或由于半规管解剖变异，未能使半规管中颗粒在头位改变过程中按预期方向全部排出；（2）颗粒在向前庭移行过程中部分黏附于膜性半规管尤其是总脚处，并引起膜性半规管狭窄，进一步阻碍其余颗粒的排出。
C. 对多次复位无效的病例，一定要注意排除中枢、颈椎病变引发的眩晕。部分患者在治疗后出现头昏、头重足轻感，但不久小时。这可能与耳石碎片进入椭圆囊，造成局部刺激所致。人体对此刺激存在一个适应过程。
D. 若患者的症状或诱发症状过于剧烈，可先给予镇静、止吐等药物对症处理，再行复位治疗；若在复位治疗过程中诱发症状过于剧烈，应注意是否出现耳石嵌顿于半规管内，可将患者体位按原治疗顺序反向转变。

复位后注意：