40年来，我国乳腺癌的诊疗模式发生了哪些变化？| CSCO 2019|163

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从CSCO大数据平台看我国乳腺癌诊疗模式的巨变。

改革开放40多年来，我国的医疗卫生事业发生了翻天覆地的变化，从筚路蓝缕到接轨国际，而乳腺癌诊疗的发展就是其中的一个缩影。在第22届全国临床肿瘤学大会暨2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会上，来自解放军总医院第五医学中心肿瘤科的王涛教授介绍了40年来我国乳腺癌诊疗模式的变化。

王涛教授
100多年前，乳腺癌的治疗不仅不能保乳，甚至不能保命。19世纪末，一名叫William Halsted的美国外科医生发明了乳腺癌根治术，降低了乳腺癌的死亡率。1896年，来自英国的Beatson医生在《The Lancet》杂志上率先报道了晚期乳腺癌患者切除双侧卵巢后获益的研究，开启了卵巢去势治疗乳腺癌的先河。此后的100年间，乳腺癌的治疗方式发生了翻天覆地的变化，从乳腺癌根治术到保乳治疗，从放化疗、内分泌治疗到靶向治疗，如今已经迈入人工智能辅助治疗时代。《2019年美国癌症统计报告》显示，从1989年到2016年，美国女性乳腺癌的死亡率下降了40%，进步显著。那么中国的数据如何呢？为了分析中国乳腺癌发展的历程，从2015年11月到2019年9月，研究人员收集了11家诊疗中心的数据，建立了CSCO大数据平台，目前数据库中有54529例病例。

流行病学：

发病年龄年轻化，早诊早治很重要

在54529例患者中，浸润性乳腺癌患者的中位年龄为51岁，40-49岁的患者占32.1%，50岁以下的患者占46.4%，接近患者总数的一半。对比美国的SEER数据库，美国患者中位发病年龄为62岁，说明我国乳腺癌患者的发病年龄比西方女性早十年左右，年轻患者较多。年龄分布上，SEER数据库中，45-54岁的患者占21.3%，55-64岁的患者占25.7%，55岁以下的患者占32%，再次验证了我国乳腺癌患者发病年龄较早。

浸润性乳腺癌患者年龄分布
从乳腺癌病理类型来看，数据库中76.48%的患者是浸润性乳腺癌，小叶性癌和髓样性癌分别占比3.27%和0.52%，腺癌占1.02%，与国际上的报道差异不大。 40年间，患者初次诊断乳腺癌时的分期变化显著。从1980年到2019年，Ⅰ期乳腺癌的检出率稳步增高，而Ⅲ期乳腺癌被诊断出来的概率呈现下降的趋势，这在一定程度上反应了早诊早治的重要性。

初次诊断乳腺癌时患者的分期
在腋窝淋巴结转移数目上，腋窝淋巴结无转移（N0）的患者占比越来越高，2010年-2019年，N0期患者占比达到了70.5%，N2期患者从80年代的14.3%降到了目前的4.8%，说明了早期乳腺癌患者越来越多。当前，乳腺癌的诊疗进入分子分型时代，乳腺癌的分子分型也成为了受关注度较高的话题。90年代前，HER2的检测手段还没有普及，因此2000年后的分析更为准确。最近10年间，HER2阳性的患者比例达到28.3%，2000年-2009年HER2阳性的患者占比为23.3%，该比例与国际上类似。王涛教授表示，虽然我国HER2阳性患者比例与国际差距不大，但是抗HER2治疗手段还存在一定差距。

手术方式：

保乳、前哨淋巴结活检术逐步兴起

40年来，乳腺癌的手术方式发生了巨大变化。全切的比例呈逐渐下降趋势，目前全切手术患者占比81.3%。与此同时，保乳手术的患者比例越来越多，近10年来，我国患者保乳手术的比例约为18.2%。上世纪70年代，保乳手术开始在国外兴起，我国的保乳手术开始于上世纪80年代，虽然起步时间并不晚，但是相比欧美，我国做保乳的患者比例却不高。

手术方式的变迁
近年来，前哨淋巴结活检术逐渐被应用于乳腺癌外科治疗上，主要用于体检或常规影像学检查未发现腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者。对早期乳腺癌患者行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阴性患者不行腋窝淋巴结清扫。从2000年到今天，我国实施前哨淋巴结活检术的患者越来越多，近十年的比例接近40%，但与欧美相比还有上升的空间。

内科治疗：春色满园各显其能

内科治疗方面，新辅助治疗的比例呈现逐年上涨的趋势。2000年之前，新辅助治疗的比例不足5%，2000年之后比例有所上升，近10年来新辅助治疗的比例达到14.4%。不同类型的乳腺癌患者中，HER2阳性的患者进行新辅助治疗的比例越来越高，三阴性乳腺癌的新辅助治疗比例也稳步上涨，而激素受体阳性的患者进行新辅助治疗的比例越来越少，总体趋势符合临床治疗的原则和规范。

不同类型乳腺癌新辅助治疗变迁
上世纪80年代，新辅助治疗的药物以蒽环类药物为主，比例接近100%。90年代开始，患者逐渐使用蒽环加紫杉的联合治疗方案。时至今日，蒽环联合紫杉的治疗方案已经成为主流，单用蒽环类以及单用紫杉类药物治疗的患者比例较小。辅助化疗药物的使用上也体现了这样的变化，上世纪80-90年代，辅助化疗以蒽环类药物为主，使用比例达到了89.5%。本世纪以来，辅助化疗以蒽环加紫杉联合的方案为主，近十年使用蒽环加紫杉联合治疗的患者比例为61.3%。单纯蒽环或者单纯紫杉占比较小，比例分别为17.7%和21.0%。符合目前的诊疗规范。

辅助化疗药物的使用比例
近20年来，我国HER2阳性患者的检出比为25%-30%，HER2阳性患者使用曲妥珠单抗的比例由10.1%上涨到38.4%。由于药物经济学等原因，患者使用曲妥珠单抗的比例并未达到需求。内分泌治疗是乳腺癌主要的全身治疗手段之一。早在十九世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。20世纪80-90年代，在绝经的患者中，他莫昔芬（TAM）是患者主要选择的药物。2000年以后，可以明显感受到芳香化酶抑制剂（AI）类药物使用比例的升高。近10年来，绝经患者使用AI的比例达到80%。对于绝经患者，指南中提示，在没有AI药物禁忌症的情况下推荐优先使用AI类药物，因此，使用AI的患者比例还有上升的空间。
对于绝经前的患者，TAM的使用比例逐渐下降，AI的使用有所增加。TEXT&SOFT联合分析的结果证实，相较于TAM联合卵巢功能抑制剂（OFS）的治疗方案，AI联合OFS能够持续减少绝经前患者的复发风险。对此，王涛教授提示，对于绝经前患者，可以使用OFS联合AI的治疗方案。从上世纪90年代到今天，绝经前患者术后辅助内分泌OFS治疗的变化并不显著，但使用方式却发生了巨大的变化，越来越多的患者放弃手术治疗，选择药物治疗来达到卵巢抑制的作用。放疗方面，腋窝淋巴结转移1-3个该不该放疗是目前比较受关注的问题。40年间，腋窝淋巴结转移1-3个接受引流区放疗的患者比例几乎没有变化，大约60%的患者会选择放疗。

40年乳腺癌发展小结