钱素云教授：重症腺病毒肺炎，7大诊治要点 | NCCPS 2019

感染腺病毒，最怕什么？

随便打开某个搜索网站，输入“腺病毒”：

可以看到上至青壮年，下至几岁小儿，都可能与“腺病毒”扯上关系。那么到底什么是腺病毒？重症腺病毒感染又意味着什么？该如何治疗？

10月25日，正在珠海召开的中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上，来自国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院的钱素云教授就“重症腺病毒肺炎诊治要点”进行了精彩分享，赶紧一起学习下吧！

一、什么是腺病毒？

腺病毒是一种无包膜的双链DNA病毒；有7个亚型，可引起呼吸道、消化道、眼部、泌尿道等多脏器感染；3型和7型是引起上呼吸道感染、咽结膜热和腺病毒肺炎等最常见的病毒型别。

这个病毒一年四季均可流行，尤其是冬季或早春多发；潜伏期2~21天，平均3~8天；有症状感染者和隐形感染者都是腺病毒的传染源；飞沫传播、接触传播、粪口传播、再激活 （可见于严重免疫抑制的患者） 都是它的传播途径。

腺病毒传染性强，可暴发流行，以下人群尤其要小心：

1、普通易感，特别是儿童、老年人以及免疫功能低下者；

2、暴发和流行常发生在高度密闭、拥挤和潮湿的环境，如军营、医院和学校等；

3、患慢性基础疾病和免疫功能受损者更容易发生重症。

但对于发病机制，目前还不完全清楚，可能与腺病毒本身及诱发机体的炎症反应有关。

• 引起支气管和细支气管黏膜坏死脱落，阻塞管腔；

• 管壁、肺泡壁、肺泡间隔和肺泡腔内炎性细胞浸润；

• 破坏弹力纤维、软骨和平滑肌，使气道失去正常结构。

二、感染腺病毒最怕什么？

浙江大学医学院附属儿童医院的一项研究显示，2006年7月~2012年6月急性下呼吸道感染住院的患儿76518例，0.63%腺病毒感染，腺病毒肺炎占73.9%，12.94%为重症腺病毒感染。

• 呼吸道感染时儿童中5%~10%由腺病毒引起；

• 成人1%~7%由腺病毒引起；

• 新生儿或儿童肺炎20%由腺病毒引起，免疫功能正常成人少见；

• 免疫缺陷人群中10%~30%发展为呼吸衰竭，严重腺病毒肺炎死亡率高达50%。

重症腺病毒感染具有病死率高的特点，未经治疗的重症腺病毒肺炎或播散性腺病毒感染患儿的病死率可达50%以上。
为什么重症治疗难度大？究其原因可能有：

• 免疫应答异常、免疫抑制与感染腺病毒肺炎预后有关。

• 节段性炎症渗出病灶与气道狭窄、肺气肿并存，肺内病变的不均一性。

三、重症腺病毒感染，7大治疗要点

1 抗腺病毒药物的不足

目前没有特别有效的抗腺病毒药物，也缺少RCT研究； 利巴韦林未被证明是有效药物。

西多福韦，有一定疗效：现阶段首选的抗腺病毒药物，抑制DNA聚合酶的胞嘧啶核苷酸类似物，对腺病毒所致重症肺炎或合并ARDS有效，国内尚未普遍使用。

• 作用机制：抑制DNA聚合酶，使病毒DNA失去稳定性，抑制复制。

• 不良反应：肾脏毒性、骨髓移植、葡萄膜炎等。

• 局限性：如生物利用度低、药物疗效与剂量相关性低，对肾脏具有剂量依赖毒性反应，用药期间需严密监测患儿肾小球和肾小管功能，同时给予水化和保肾治疗。

需要注意的是，西多福韦目前无RCT研究，尚未引进国内，其疗效和安全性有待观察。

2 氧疗与呼吸支持

无创通气分为：持续气道正压通气和双水平气道正压通气。
使用指征：

• 轻至中度呼吸困难，表现为呼吸急促、三凹征及鼻翼煽动。

• 动脉血气异常：pH值小于7.35，PaCO2大于45mmHg或动脉血氧分压/吸入氧浓度（Pa02/FiO2)小于300mmHg。

• 无创通气1~2h后病情无好转，应及时气管插管机械通气。

常频通气：强调非保护性通气策略

• 小潮气量

• 适宜PEEP

• 允许性高碳酸血症

高频振荡通气

• 优点：小潮气量、更好的肺复张、剪切压小

• 适应症：难治性低氧学症、合并气漏

成功撤机需要综合措施：

• 吸入治疗：布地奈德雾化液

• 大环内酯类抗生素

• 白三烯拮抗剂：孟鲁司特

• 支气管扩张剂

• 减少和控制混合感染

• 气管切开

3 免疫调节治疗：

① 丙种球蛋白

抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎 推 荐1.0g/（kg·d），连用2d。

② 糖皮质激素

多选择甲泼尼龙1~2mg/（kg·d）或等量氢化可的松，静脉注射。一般使用3~5天，短疗程；合并噬血综合症可酌情加量；合并BO等可适当延长疗程。

若不能除外混合感染，尤其是真菌、结合感染，需要在充分抗感染的前提下应用。一般短疗程使用为宜。

4 支气管镜检查

能直接观察病变、吸取肺泡灌洗液进行病原检测；同时可钳死坏死组织和/或刷取、灌洗粘液栓，以畅通气道。

推荐用于以下情况：

• 有明显气道阻塞者

• 不除外并存异物、支气管畸形者

• 肺炎控制后，怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者

但在高热、全身炎症反应最重时，应慎用。

5 混合感染与继发感染的问题

根据X线、血培养、痰液或呼吸道分泌物检查、G试验/GM试验等，监测感染。

特别警惕：呼吸道感染与血流感染

• 混合其他病毒感染

• 鲍曼不动杆菌

• 肺炎克雷伯菌

• 肺炎链球菌

• 支原体

• 白色念珠菌

混合感染：

• 易合并肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌感染

• 多见于病后7天以后

• 不推荐在肺炎初期即使用高级广谱抗生素

6 血液净化

血液净化指征：CVVH，CVVHDF，RRT

• 合并急性肾损伤

• 难治性液体超负荷

• 重度高钾血症

• 重度代谢性酸中毒

血浆置换：

• 急性肝衰竭

• 噬血综合征

7 体外膜肺：成功率偏低

经机械通气和/或其他抢救治疗无改善，考虑ECMO治疗； 机械通气10天内； 因病毒性肺炎所致呼吸衰竭患儿，25%需要行ECMO治疗，总体存活率约60%； 腺病毒肺炎患儿往往需要较长时间的ECMO治疗，存活率25%。

ECMO治疗为什么成功率偏低？

1.肺部病变非单传渗出性炎症，合并肺气肿、BO、透亮肺等，难以短期恢复

2.免疫功能低下，容易继发炎严重感染

3.合并MODS，体外治疗管理困难

4.其他

总的来说，重症腺病毒肺炎的治疗没有特殊的治疗方法，总体以对症治疗、支持治疗和多脏器功能保护为主。目前，该病没有预防性疫苗可供使用。因此，做好预防十分重要。

由于人腺病毒可通过飞沫、接触和粪口传播，家长与孩子应养成良好的卫生习惯，勤洗手，保持室内通风，避免去人多的公共场所，必要时需佩戴口罩，防患于未然！

本文首发：医学界儿科频道

报道专家： 国家医学中心首都医科大学附属北京儿童医院钱素云教授 本文整理： 医学界NCCPS 2019报道组-11

责任编辑：李小荣

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