单孔腔镜减重手术虽好，却不是每个期望减肥的患者都适用。

减重手术系指利用外科手术手段，对胃肠道进行减容或改变消化道路径，以减轻体质量和缓解代谢性疾病所引起的一系列病理生理改变，从而改善肥胖和代谢病患者的生活质量。

除减重以外，越来越多的研究证明，减重手术对合并 2 型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等代谢并发症的肥胖症患者亦有较高的长期缓解率。

在临床实践中，部分病人对手术微创技术有较高要求。

单孔腹腔镜手术以传统腔镜手术为基础，经单一切口进入多通道穿刺器，具有隐蔽、美容、创伤小、术后疼痛轻、住院时间短等优势，适合减重手术的一部分患者。

然而，单孔腹腔镜有其独特的技术难点，会给手术操作带来一定的困难。 在一年一度的外科盛宴——第三届东方外科大会暨上海市医学会普外科学术年会上，来自中国医科大学附属第四医院的王勇副院长为我们分享了单孔腔镜减重手术的操作要点和心得体会，有助于初学者顺利掌握该项手术，提高手术质量和效果。

不是所有患者

都能使用单孔腔镜减重手术

中国医科大学附属第四医院减重外科在18年实施12例单孔袖状胃切除手术， 19年实施31例。与多孔腔镜手术相比，单孔腔镜手术无论在手术时间、术中出血量、术后排气时间还是住院时间都无明显差异。

但术后24h和与14d的患者疼痛评分（VAS）却明显降低，证明单孔袖状胃切除手术更有利于患者康复。

不过，单孔腔镜减重手术虽好，却不是每个期望减肥的患者都适用。

根据《中国肥胖病外科治疗指南》，我国肥胖患者手术适应证如下：

确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。

腰围 男性≥90 cm，女性≥80 cm。血脂紊乱：TG（甘油三酯） ≥1.70 mmol/L和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇) ：男性< 0.9mmol/L，女性< 1.0 mmol/L。

连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。

16～65岁。

经非手术治疗一个疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。

无乙醇或药物依赖性及严重的精神、智力障碍。

患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。

有以上1-3之一者，同时具备4-7情况者，可考虑外科手术治疗。

单孔腔镜减重手术适应症还要更严苛。王勇教授指出，患者在以上外科治疗的基础上还需要符合下列条件，才能进行单孔腔镜减重手术：

部分病人（如年轻女性）希望隐藏手术痕迹，对美容效果额外要求

建议BMI ≤45 kg/m2

建议身高≤175 cm

术前影像学评估肝脏体积尤其左外叶体积不过大（必要时可悬吊肝脏）

不需要接受规划性二次手术

单孔技术可以保证手术效果

瘢痕体质者可适用

单孔腔镜手术的困难——“ 筷子效应”

王勇教授指出：腔镜手术最理想的状态是器械交点即目的地。在多孔腔镜减重手术中，器械支点间最佳距离为7-10cm。

器械体积大， 尤其是手柄部位。器械之间互相打干扰；

主刀两手在同一水平操作， 左右手相互干扰；

镜头与器械手柄在同一水平， 扶镜手与主刀手干扰；

入路平台， 尤其是器械通道较大， 影响器械之间靠近等。

此外，由于“筷子效应”的存在还会使器械交点越来越远，使术者操作角度变小，器械间易形成“交叉”，很难完成夹持动作。

破解“筷子效应”的方法——平流层理念

“为什么那么多飞机在空中跑来跑去却不会相撞？因为它们在平流层不同高度巡航。”王勇教授指出手术操作平面也应该具备立体意识。

因为主副操作孔为左右、水平分布，所以器械在垂直方向和前后方向上干扰较少。其中利用好组织器官（网膜、胃、肝脏）重力是实现垂直平面操作的关键。

此外，术者还应该熟练掌握器械错层牵拉和反向操作。

熟练的外科医生在部分多孔腔镜手术，如whipple手术中应该已经有所体会。有意识地使用这项技术会在单孔腔镜手术中如鱼得水。

手术其他注意事项

1、 患者体位选择，采用分腿大字位，头高脚低15-20°，适当右倾；术者占位：术者站在分腿位中立，扶镜手站于患者右侧。

2、 在切口上，在保证气密性前提下术者双手通道距离最大化。脐部上缘弧形切口2-2.5 cm。直视下逐层入腹腔，充分止血，切缘整齐有利于减少脐环破坏。腹直肌前鞘正圆形切开或者类圆形切开有利于保持穿刺部位气密性，同时入路平台的选用上，相比等高的triport，不等高的国产trocar更有利于高BMI患者手术。

3、 手术牵拉与暴露，由于手术在牵拉与暴露时无有效对抗牵拉，需利用好组织器官（网膜、胃、肝脏）重力提供对抗张力。在手术影像中，王教授演示了在打开胃结肠韧带时要利用好这一点。在游离脾胃韧带时可前后远近操作减少器械干扰，副操作孔器械应向腹壁侧和足侧适当牵拉，并用胃壁牵拉格挡肝左叶进行暴露。

注意网膜的重力不足以拉开胃网膜血管，因胃网膜血管弓二级血管张力大，如在手术中超声刀损伤到胃网膜血管，需上止血夹妥善处理。

4、手术安全受威胁时，要使用3 mm辅助孔进行肝脏悬吊，保证手术视野。必要时术前ct评估肝左叶体积。

5、巧用纱布，在暴露时如发现脂肪组织流动性大，可用纱布包裹将其固定。

6、需要术者习惯左手操作。因单切口限制，熟练的双手操作可在必要时交替左右手为主操作，从而为手术带来便利。

7 、在使用切割闭合器时使用5 mm镜头操作。

8、手术操作要显露三点一线：三点指his角左缘上缘与下缘，幽门瓣；一线指肝总动脉、脾动脉和冠状动静脉结合点，即胰腺上缘切迹显露。从而将胃三维化结构转为二维化结构。

本文首发：医学界外科频道

报道专家：中国医科大学附属第四医院 王勇

本文整理：雷明

责任编辑：刘凤玲

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