慢阻肺合并VTE的合理预防可有效降低VTE的发病。
慢阻肺急性加重 （AECOPD） 是呼吸科慢阻肺患者住院最常见的病因，患病人数多和死亡率高是我国慢阻肺的流行病学显著特点。静脉血栓栓塞症 （VTE） 是一种临床常见病，也是医院内非预期死亡的重要原因。
上海医学会呼吸病学分会在第18个“世界慢阻肺日”举办了大型义诊活动，来自复旦大学附属华山医院呼吸与危重症医学科的李圣青教授在活动中，向我们介绍了大众关心的“慢阻肺合并VTE预防及治疗”的相关知识。
李圣青教授 慢阻肺患者合并PTE并不少见
从深静脉血栓形成 （DVT） 到肺血栓栓塞 （PTE） 合称VTE （图1） ，慢阻肺合并VTE在临床中并不少见。
图1
VTE的年发病率为100-200/10万，为第三大常见的心血管疾病。其中急性肺栓塞 （PTE） 是VTE最严重的临床表现，院内疾病导致死亡病因中，每十个死亡患者，就有一例死于肺栓塞。
高龄、VTE病史、长期低活动量、高D-二聚体都可能是慢阻肺急性发作患者并发VTE的独立危险因素。
台湾学者曾对1999~2008年8810名慢阻肺患者随访研究结果显示：慢阻肺合并DVT的发生率为18.78%，为非慢阻肺患者的1.38倍。王辰院士对慢阻肺急性发作并发VTE进行临床研究分析则显示：慢阻肺急性发作患者VTE发生率6.8%。 预测评估很重要，诊断治疗离不了
■ Padua风险预测评估
李圣青教授指出，慢阻肺住院患者通常为急性加重者，如何判定这类患者是否需要预防性地抗凝治疗以防止VTE的发生，目前已有的国内外指南均推荐，Padua评分≥4分患者被列为慢阻肺合并VTE高危人群（图2） ，准确地评估可以有效预防VTE的发生。
图2：ACCP内科住院患者的VTE风险评估——Padua风险预测评估模型
■ 疑诊PTE患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同诊断策略
1. 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者（图3）
① 如条件允许，建议完善CTPA检查已明确诊断或排除PTE（2C）；
② 如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗 （2C） ；
③ 建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗 （2C） ；
④ 在临床情况稳定后行相关检查明确诊断 （2C） 。
图3
2. 血流动力学稳定的PTE疑诊患者（图4） ① 推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段 （1B） ；
② 如果存在CTPA检查相对禁忌 （如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等） ，建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q现象、MRPA （2B） 。
图4
3. 基于危险分层的急性PTE治疗策略（图5）
图5：PESI：肺栓塞严重指数 sPESI：简化版肺栓塞严重指数
临床必备的抗凝治疗
李圣青教授强调，抗凝药已从上世纪三十年代多靶点药物发展为口服单靶点药物，需要注意并不是一个药物同时可以解决所有问题，不同药物有其适应症和特点，使用抗凝药物时一定咨询VTE领域专家，把患者在抗凝过程中出血风险，尤其是大出血 （脑出血） 降至最低。常见的两种预防慢阻肺合并VTE的方式：
1. 药物预防——患者出血风险低（图6）
图6
2. 机械预防——患者出血风险高（图7、图8）
图7： 分级加压弹力袜
图8： 间歇充气弹力泵
慢阻肺患者多为高龄，且易合并其它系统慢性疾病，因长期慢性缺氧，有消化道易出血倾向等表现，临床工作中抗凝治疗需特殊注意。如何评估慢阻肺的出血风险在临床工作中同样至关重要（图9）。
图9：内科住院患者的出血独立危险因素
最后，李圣青教授总结道：
慢阻肺合并VTE发病率高，是院内死亡的原因之一。
慢阻肺合并VTE的合理预防可有效降低VTE的发病。
慢阻肺合并PTE需要早诊断、早治疗。
专家简介
李圣青教授
医学博士，复旦大学附属华山医院呼吸科主任，教授/主任医师，博士生导师。2008年赴美国明尼苏达大学Hormel研究所做博士后研究2年半，2011年初赴美国Rochester市Mayo医院进修半年。
中国抗癌协会肺癌专委会青年委员，中国医师协会整合呼吸专业委员会委员，中国生理学会 呼吸生理专业委员会委员，中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员，上海医学会呼吸分会委员兼肺血管病学组组长，上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员。
主持国家自然科学基金课题面上项目5项，主持国家重大新药创制子课题1项，主持国家“十一五”科技支撑计划子课题1项，主持军队2110重大课题1项，发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌相关研究论文60余篇，其中SCI论文30余篇。主编专著3部，参编专著6部，申请发明专利3项。
主攻肺癌与肺血管病的临床与基础研究，擅长肺癌、肺血管病及呼吸疑难危重症的诊断和治疗。
参考文献：
1. Chen CY, Liao KM. 2015. The Incidence of Deep Vein Thrombosis in Asian Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Medicine (Baltimore). 94(44): e1741. 2. Pang H, Wang L, Liu J, et al. 2018. The prevalence and risk factors of venous thromboembolism in hospitalized patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Respir J. 12(11): 2573-2580. 3. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015），中华心血管杂志.2016,44(3):197-211 4. Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 5. 中华老年杂志.2015;34(4):345-352
本文来源：医学界呼吸频道
内容整理：利多卡萌
责任编辑：陈小敏
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