导读：

在为期一年的DRG模拟运行中，福建省三所试点医院的病案入组成功率达到了82.43%，入组实际结算金额超过20亿元，成效斐然。福建省为何总能走在医改的前列？作为主要参与者的福建医保局在其中又扮演了何种角色？

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根据国家医保局《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》的工作要求，最晚在2019年12月，各试点城市要完善国家分组，准备陆续开展模拟运行。12月已经到来，是否有城市紧跟这一节奏，实现目标呢？

福建是医改排头兵，向来走在前列，此次也不例外。2018年到2019年，福建进行了长达17个月的DRG收付费改革模拟工作。为了顺利推进试点，在此之前，福建省医保局花费了11个月来做准备。

作为最早实现DRG收付费模拟运行的省份，福建省的DRG模拟改革是如何运行的？有哪些创新？遇到了哪些困难？未来又如何改善呢？

在上一篇文章《三明医改领导者亲述：C-DRG运行不到两年，医保基金结余1.04亿，使用率96.20%》中，我们分享了福建及三明医改领导者的心路历程。本文我们将从福建省医疗保障局医疗服务价格处处长 任希珠的视角出发，看看作为医改主导者的医保局，在福建DRG收付费改革中都做了哪些努力，又有哪些经验可以分享。

DRG模拟改革成果斐然

任处长首先汇报了福建DRG付费改革模拟运行的最终成效。

在为期一年的DRG模拟运行中，参与试点的福建省医科大学附属协和医院、厦门大学附属第一医院、福建医科大学附属福州市第一医院，三所医院共上传病案22.09万份，DRG组数839组，入组病案数18.20万份，入组成功率达到82.43%。入组病案DRG结算数13.47万份，结算率74%。病案实际金额37.21亿元，入组实际金额26.68亿元，占比71.7%。入组标准结算金额20.73亿元，入组实际结算金额为20.81亿元。

在此次模拟DRG付费改革中，三家三甲医院，一家略有亏损，两家盈利，该医院的亏损也证实了，有一部分病种不便于纳入分组范围。任希洙介绍，这次改革虽然有亏损，但数额较少的，经过分析改革过程、总结改革经验后，他们也找到了医院亏损的原因，主要有以下几点：

病案填写不到位是主要原因，部分科室也没有按照诊断与操作原则填写；

项目收费不规范有一定影响。表现为相同诊断与操作，其操作相关收费项目在数量与金额上远高于其他试点医院；

同类病案药品费用偏高。部分同类病案其整体药品费用均高于其他试点医院；

收费项目编码对应差。部分药耗未按照规定编码上传，使用临时上传编码，造成信息系统识别率低，容易误读误判，导致费用偏差。

找到症结所在后，2019年下半年，医保局派出了一支11人的团队，到亏损医院进行重点整治，通过规范行为、改进病案、备案资料、加强管理等手段，短短4个月，该医院不仅转负为正，而且还在稳步上升。

事实上，改革本就不是一蹴而就的，都要经过不断试错，不断总结，不断创新的过程。研究并总结福建DRG收付费的运行经验，对未来DRG付费改革和创新都有较大意义。

全面落实六项准备工作

尽管有不足，但从改革取得的总体效果来看，福建的DRG模拟运行是成功的。这一成功也与前期的准备工作密不可分。那么在11个月的时间里，福建医保局都做了哪些准备？

首先是建立工作团队。任处长表示，核心团队是基础，没有团队的支持和努力，模拟运行是不可能实现的。为此，福建省建立了省指导协调小组，制定本地试点方案，采集规范DRG信息数据，确定基础费率和收付费标准，组织监测评估，建立配套监管措施。

为了工作能够落实到位，医院成立了由院领导及相关科室负责人组成的试点医院工作组，负责落实具体试点任务，完成基础工具对接，制定本院配套监管措施及配套绩效考核制度。

此外还有国家技术指导组，指导福建医保局制定试点工作方案、基础工具的对接、信息系统的改造，以及开展DRG核算及分组方案改进。

其次是将基础工具本地化。在DRG试点模拟工作中，医保局组织试点地区专家开展了术语对接工作，通过模拟运行先后5次进行修订更新，术语达到32173条，最终形成了《福建省临床疾病诊断规范术语集》，实现了疾病诊断分类代码与国家临床版2.0的对接，方便试点医院临床医生勾选使用。还开展了医疗服务价格项目与《中国医疗服务操作项目分类与编码》的对接，供临床医生填写时勾选，初步实现了操作与收费的“两码合一”。

目前，福建省已经进行了四批次的CCHI修订更新工作，完成了省内各地市收费项目与编码的统一工作，并于今年4月15日实现了新旧编码切换，为DRG异地医保结算奠定基础。

在准备过程中，医保局对近三年医院住院病案首页及清单数据进行了收集，并对药品、耗材、医疗服务收费、医保支付等文件和规范，以及近三年医院住院病案首页和清单数据、无效数据、极端值病例、特殊对象数据、除外耗材及服务梳理进行了清洗。最后还进行了相对权重测算、基础费率测算、DRG组收付费标准测算等，达到纠偏作用。

在信息系统改造过程中，增加病案首页的相关内容。新增的病案首页，共包含8大类31个指标，共计159个新增字段，除诊断与操作字段，其余字段均自动从医院信息系统提取。

医生工作站操作界面，增加了分组结果展示、错误的病案校验结果提醒、意见建议、反馈等功能模块。医生录入诊断模块优化为勾选式选取诊断与操作，实现临床医生诊断、操作选择留痕。

此外，在按病种收付费政策的基础上，医院完成了HIS系统结算端改造，包括打印发票调整、不同支付方式的病例申报、医院与医保部门的接口改造，力求将这些重要元素逐步容纳进去。

优化实时结算流程也是核心准备工作之一。优化后的流程为：医生工作站填写病案首页相关内容及预出院时间。病案室或指定科室审核病案，出院时上传完整明细；医院系统提交病案信息至省平台并进行校验后发往分组平台；分组平台返回分组结果，分组成功返回DRG代码。省平台自动对应结算标准，并返回医院按DRG结算，同时由医院发往参保地，返回医保支付金额。

最后一项准备工作是加强培训研讨。在试点医院全面培训的基础上，重点进行专项培训，解决医院关注及困惑的问题，提高医院对DRG的知晓率；要求医院在“三长会”“院长办公会”等场合，对本院DRG运行情况及存在问题定期进行通报；组织试点医院专家会，就DRG试点工作及模拟期间的问题进行研讨。

从实际出发进行政策创新

任处长告诉我们，在进行准备工作的同时，医保局还根据本地实际情况做了政策方面的创新和探索：

收付费内涵定义及实施范围限定

福建省按照临床治疗过程相似、资源消耗相近的住院病例组合进行收费。收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按DRG治疗管理流程接受规范诊疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。

此外，福建省还将一些不纳入收费管理的特殊情形，费用天数和天数的极端值等进行了相关规定。

改进高值耗材管理

因为现在的耗材名称比较多样，不像药品一样有通用名，所以福建省在2017年就把对高值医用耗材、高费用耗材的管理原则给定了下来。按DRG收付费以耗材（服务）纳入为原则，以除外为特例。按DRG收付费仅限于同类产品价格高、价差大、患者选择性强的植入类高值耗材；将内外固定材料分成了五类，并将固定材料打包到了组内，以便更好进行管理。

提升医院精细化管理

在试点医疗机构发生的列入按DRG收付费管理的费用，按照该DRG组收付费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担；

按DRG收费管理规定可另行收费的医用耗材费用，纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担；

按DRG收费管理规定可另行收费的除外医疗服务费用，由患者个人自付；

以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式，再加上对住院患者实行医保付费总额控制，能更好地提升医保精细化管理。

模拟运行中的难点如何解决？

任处长选取了一些模拟运行中遇到的较为棘手的案例，进行了分享：

恶性肿瘤化疗组费用偏离问题。恶性肿瘤发生频次高，治疗方案复杂，药品相互交叉且价格差异大。针对这一疾病，福建省依托本地肿瘤内科专家资源，根据肿瘤化学治疗指南及不同肿瘤对应的用药方案谱，形成本地恶性肿瘤化疗分组方案，解决费用偏离大的问题。目前，该组运行较为稳定，DRG结算率为80%，初步实现了药品零差率改革后肿瘤内科按项目收费无法实现补偿的问题。

恶性肿瘤放疗分组不合理问题。针对不同放疗方式价格差异较大的情况，组织研究论证，重新梳理规范放疗的主操作。形成放疗8个DRG组，弥补原来不考虑放疗技术的分组缺陷。这一方案还得到了国家专家组的认可。

血液疾病入组问题。在国家专家组指导下解决恶性血液病入组不清晰的问题，明确该组病案填写要求；形成血液疾病化疗与靶向用药普相应的费用标准，解决费用差异问题；13个主操作，体现血液内科治疗的难易程度和用药特点，满足不同治疗方式分组要求；尝试改进血液科药品零加成后按项目收费无法解决的科室亏损及学科萎缩问题。

标准费用差异化问题。采用三段式收费标准，使得出院结算更趋于合理，减少人工判别结算标准适当性，实现实时结算的改革要求；对费用接近极端值的病例采用低段与高段保护标准进行结算。运用这两种结算方法，解决组内标准费用与实际费用个体差异，降低结算环节的风险。

针对这些难题，医保局都制定了相应的解决方案，使其能够实实在在得到解决。DRG付费改革本就是一项细致的工作，方方面面都需要考虑到，事无巨细，才能做得更好。

下一步：加强绩效考核力度，扩大试点

从准备试点改革到试点改革模拟，再到试点改革总结，一系列的工作使福建省的DRG付费改革之路逐渐明朗化，对于后续工作的推进，任处长也做了相关介绍：

第一、完善配套制度。首先需要规范临床诊疗行为，细化落实病组临床诊疗规范，对不规范的诊疗行为进行监督；其次需要加强运行情况监管，把监测结果作为年度医保考核的重要依据。医保经办机构将DRG实施情况纳入年度协议管理，考核结果跟年度医保医疗费用结算进行挂钩。

还需要加强绩效考核评价体系，试点地区将按DRG收付费执行情况纳入公立医院院长年度绩效考核，探索改革试点医院住院药品、耗材和医保目录外占比考核；最后是建立激励和约束机制，通过合理确定试点医院总额控制增长率，结合DRG收付费改革，建立“超支不补，节余留用”的激励与约束机制，最大程度地调动医护人员积极性。

第二、扩大试点范围。按照“先行试点，逐步玩善、扩大覆盖”的思路，将省属、福州、厦门三级综合医院逐步纳入扩大试点的范围，确定福建省第二批纳入DRG收付费改革试点医院；构建新旧试点医院“结对子”的工作格局，探索形成可复制、可推广的DRG收付费改革路径。

但光往前看还不行，任处长强调，还要评估运行情况，完善DRG收付费政策，建立监测考核评价体系，做好CHS-DRG付费相关标准的衔接工作。

第三、DRG付费国家试点。据任处长介绍，为了更好地推进CHS-DRG国家试点相关工作，福建省成立了DRG付费国家试点指导组，明确目标任务，建立协调机制，督促试点工作。同时福建南平市也成立了国家试点工作领导小组，进一步落实国家付费试点工作方案。

总的来说，从福建省的DRG收付费改革试点实践来看，实行DRG改革确实能起到有效控制医疗费的增长、调动医疗机构控制费用的积极性、减轻患者负担明白就医等多方共赢的结果。我们也能从福建省的一系列建设、创新、计划中汲取经验，更好地推动RDG改革，把医疗不足可能带来的影响降到最低，兼顾好医疗质量和医疗费用。

后续我们还会从福建及三明医改主要参与者——医院的视角出发，推出相应文章，敬请关注！