耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理注意事项，赶紧收藏！

日前于古都金陵举办的“耳鼻咽喉头颈外科雾化共识”全国启动会上，首版《耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识》（以下简称“《共识》”）重磅公布，填补了目前我国耳鼻咽喉头颈外科领域关于围术期气道管理的空白。

牵头制定《共识》的首都医科大学附属北京同仁医院张罗教授向我们介绍道：“围术期气道管理的重要性是不言而喻的。而耳鼻咽喉头颈外科疾病由于解剖部位和气道密切相关，气道并发症风险极高。所以围术期进行气道管理是尤为重要的。

另外，近年来由于加速康复外科（ERAS）的迅速发展，对围术期气道管理也提出了更高的要求。正是基于这种变化，我们组织了国内相关领域的、多学科的专家，共同参与并完成了专家共识的制定。希望多学科知识的融合、汇总、交流，可以使耳鼻咽喉头颈外科的医生们对气道管理的认识和了解更加全面。”

张罗教授，首都医科大学附属北京同仁医院常务副院长、党委副书记为大会致辞

为此，“医学界”特别邀请了江苏省人民医院耳鼻咽喉头颈外科程雷教授，青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科宋西成教授、麻醉科马加海教授及变态反应科唐宁波教授就如何做好围术期气道管理等问题进行了深度交流。

程雷教授：

做好围术期气道管理，医患双方均受益！

程雷教授，江苏省人民医院耳鼻咽喉科主任

程雷教授告诉“医学界”，围术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，遵循《共识》做好这项工作，对医患双方均大有裨益。 “耳鼻咽喉头颈外科手术不仅局限于上呼吸道范围，还会涉及下呼吸道，因此必须采用完整的气道管理模式，围术期气道管理尤为重要。完善围术期气道管理，才能提高手术疗效、降低手术风险、保障患者安全。所以说，这份《共识》对临床医生意义重大。 《共识》对患者同样很有帮助。患者对手术主有两个最大诉求，一是疗效，二是安全。多数患者对全麻存在一定恐惧心理，医生需要尽可能管控麻醉风险。合格的围术期气道管理能够满足患者对于疗效和安全的需求，使医患双方共同受益。” 程雷教授介绍，气道管理所使用的药物包括预防性用药和治疗性用药。首先，术前阶段就要通过评估做好风险管控，有风险及时进行干预，通过药物来降低风险。 手术中气道常会受刺激，形成喉头痉挛、黏膜水肿等，十分影响手术安全。所以，术中可能需要使用气道舒张剂 （短效β2受体激动剂，SABA） 来减少痉挛和意外，可与雾化吸入糖皮质激素 （ICS） 联合使用，有协同增效作用。辅助用药还有抗胆碱药物、肾上腺素等。 术后依然要配合药物治疗，如抗炎、减轻水肿的ICS。“过去大众对激素总是很害怕，担心其带来肥胖、骨质疏松等副作用。现在已很少全身用药，仅局部给药，鼻腔喷雾、口腔吸入即可。”

宋西成教授：

围术期气道管理有两大核心用药

宋西成教授进一步补充，ICS与SABA联合能起到协同增效的作用，是围术期气道管理的核心用药。 其中，ICS可发挥非特异性抗炎作用，从而减轻手术创伤、保护气道功能、减少术后水肿。SABA主要通过兴奋气道平滑肌及肺大泡表面的β2受体激动剂来发挥作用。ICS可上调β2受体激动剂的表达并降低耐受，而β2受体激动剂可提高ICS的抗炎作用，达成协同增效。安全有效的气道管理是保证手术成功的关键环节，应贯穿术前、术中、术后的整个过程。宋西成教授强调，不仅术前评估、术中干预很关键，术后气道管理同样不容忽视。需要做好以下4方面：l1. 缩短患者苏醒时间。手术接近结束时，术者要与麻醉医生进行沟通，提前停用肌松药等，使患者尽快苏醒。

l2. 维持气道通畅。拔管前要及时清理气道分泌物，术中止血须彻底，对合并气道病变者及时进行治疗。

l3. 有效镇痛。包括个体化、多模式镇痛，减少疼痛引起的应激反应，避免诱发不良事件。

l4. 鼓励患者早下床活动。这有利于患者肺功能及其他器官和系统的恢复，可促进分泌物排出。 此外，对于合并支气管哮喘、慢阻肺、过敏性鼻炎等疾病的患者，还应注意基础病变的控制。

马加海教授：

严格避免麻醉操作造成的损伤

马加海教授，青岛大学附属烟台毓璜顶医院中区麻醉科主任

气道管理是麻醉过程中非常重要的部分，麻醉操作中可能造成的气道损伤也备受关注。马加海教授表示，做好4点可以最大程度避免麻醉损伤。l第一，操作熟练、正确。气管插管尽量一次成功，插管大小要适宜，气囊压力要掌握好。插管时避免呛咳，选择适当的麻醉深度，集中进行监测，避免人为损伤。 l第二，关注困难气道。术前应对患者进行充分评估及气道分级，3~4级困难气道麻醉前要多做些准备，如纤支镜等可视化插管设备。 l第三，术中采用适宜的潮气量。过去提倡大潮气量，但对肺脏损伤较大，现已摒弃。目前普遍采用更利于保护肺部的小潮气量，一般为6~8 ml/kg体重，有利于减少术中并发症。患者血氧饱和度不低于95%的情况下，尽量吸入低浓度氧，能够明显减少肺部并发症、炎症。l第四，选用恰当的麻醉药物。注意时刻监测麻醉深度，进行个体化精准麻醉。 马加海教授认为，对于某些特殊患者，应采取特殊措施。“例如睡眠呼吸暂停综合征 （OSAS） 患者，他们的特点是体型较胖，夜间打鼾严重，易合并高血压、冠心病、糖尿病等并发症，麻醉风险高。这类患者大多属于困难气道，术前评估、分级以及纠正肺功能非常重要。最好选用起效快、副作用小的麻醉药物。” OSAS患者心肺功能较差，术中要注意加强监测血压、心率、血容量等，避免血压波动。至于术后，拔管是个不小的挑战。患者若术前梗阻程度低、手术相对小，可清醒后拔管；若术前梗阻重、术后拔管风险大，需等水肿恢复后再拔管，同时注意加强心肺功能监测。

唐宁波教授：

围术期注意防治气道高反应

唐宁波教授，青岛大学附属烟台毓璜顶医院变态反应科

气道高反应 （AHR） 是耳鼻咽喉头颈外科手术中最常见的不良反应之一，特别是有过敏性鼻炎、哮喘、慢阻肺等疾病的患者更易发生AHR。 对于这些患者，术前需要采取有效预防措施。 唐宁波教授在此方面经验丰富，她告诉“医学界”，预防AHR，最重要的就是做到术前检测肺功能、详细问病史以及做好雾化吸入。 唐宁波教授强调，术前检测肺功能非常重要，临床操作中，对于任何患者，都应将测肺功能变成像量血压一样的常规检查步骤。 肺功能差的人群相对更容易在术中发生AHR，需要提前采取措施。 对患者仔细询问病史 （包括个人史和家族史） ，也有助于甄别AHR高危人群。 应通过多学科会诊共同评估患者气道情况，并据此预测围术期气道并发症风险，提前控制相关疾病。雾化吸入是减少术中危险因素、降低AHR发生率的良好手段。可采用ICS+SABA+短效抗胆碱药 （SAMA） 联合或不联合ICS/长效β2受体激动剂 （LABA） 吸入。 要特别留意的是，哮喘患者做雾化吸入时，不能加入祛痰药，否则会加重AHR。 唐宁波教授提醒，需要掌握吸入用药装置的正确使用方法。 具体用药可以参考下表：

表1 不同肺功能患者的术前药物预防总结

当然，尽管进行了严密的术前预防，术后有时仍难免发生AHR。 正确的雾化吸入依然是有效解决方式之一，在术中充分止血、及时消除气道黏膜水肿并舒张气道、保持气道通畅的基础上，可根据气道局部情况，于拔管前给予雾化吸入ICS+SABA，术后可继续给予ICS+SABA。 唐宁波教授建议少量多次进行雾化，这样有助于患者尽快缓解。

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最后，张罗教授总结道： “气道管理不仅仅是耳鼻咽喉头颈外科单科的工作，而是需要联合麻醉科、呼吸科、变态反应科等多学科共同努力去完成的工作。 此次共识的发布只是工作的开始，我们希望未来可以跟随学科的发展，对共识进行不断地完善。 因为只有这样，共识对于临床治疗的价值和意义才能得以体现。 ”

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