深夜两点钟，值班护士小李在巡视病房的时候发现27床床头桌上放了一根CVC导管，这个时候心头一紧，感觉大事不妙，连忙询问家属情况，家属说刚才患者自己把管子拔了，我就没有告诉你，想着明天上班的时候在告诉你们，小李听了这么一番话，觉得真是不可思议……

值班护士小李立即查看导管完整性，对患者穿刺点进行消毒，并用无菌敷贴对穿刺部位进行覆盖。

案例回顾

27床患者以臀部压疮收治入院，患者5年前因脑出血致左侧肢体偏瘫，活动障碍，无肌张力，右侧肢体肌张力3级，存在语言障碍及沟通障碍，评估其治疗方案后，给予右侧颈内静脉置入CVC导管，置入长度为14cm，于置入后三天，存在穿刺点发红，考虑敷贴过敏，告知管床医生后给予无菌纱方覆盖固定，同时贴导管固定贴固定，患者于12月8日晚感颈部不适，右手抓挠纱方覆盖处，将导管拔出。

次日将这一情况上报护士长，组织科室人员对本次非计划拔管事件进行讨论：

护士A：患者自身存在过敏现象，对于局部并未做特殊处理、纱方固定本身就存在着很大的安全隐患。

护士B：患者家属自身对导管认识不足，患者拔出后还未及时告知值班人员。

护士C：对于语言及沟通障碍患者晚夜班值班人员力量薄弱，未进行保护性约束。

护士D：护理人员宣教不到位，未宣教自行拔管的危害性，对于意识不清患者固定方法不合理。

并提出相应改善措施

1、对于敷贴过敏者，及早进行干预，解决问题源头，改用水胶体敷料覆盖穿刺周围上层覆盖无菌敷贴

2、加强患者家属的宣教，讲解导管意外脱出的危害性

3、晚夜班值班力量薄弱的时候对患者适当进行保护性约束

4、改变固定方法，使导管末端固定在肩膀上

科室制定出CVC导管拔除流程及示意图
(一)拔管前评估

1.核对携用物至患者床旁，核对患者身份。

2.取得配合进行自我介绍，向患者解释拔管的目的和必要性，取得配合。

3.查对置管信息了解导管置入时间、置入长度、外露长度及上次维护时间。

4.体位协助患者取平卧位，头偏向对侧，暴露导管穿刺部位。

5.评估评估置管部位局部情况，询问患者有无酒精及碘伏过敏史，有过敏史者需另备生理盐水和其他消毒剂消毒皮肤。

6.准备洗手、戴口罩，打开无菌维护包，取无菌隔水垫巾铺于置管部位下方，无菌方式投入10ml带螺纹口注射器。

7.回抽戴无菌手套，取出酒精棉片用力多方位擦拭正压输液接头螺纹口7～12次或15秒以上，连接注射器回抽1-2ml血，避免导管尖端附着的纤维蛋白鞘脱落造成血栓。

（二）消毒、按管

1.去除敷料左手绷紧皮肤并固定导管，右手以180°方式去除原敷料。

2.消毒皮肤脱手套，洗手，戴无菌手套，酒精棉棒不接触穿刺点和导管，以穿刺点为中心由内向外环形交替清洁皮肤3遍，碘棉棒均先在穿刺点处停留5秒，第1根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤，第2根从穿刺点由内向外消毒导管各面，第3根以穿刺点为中心逆时针消毒皮肤。消毒面积大于10cmx12cm

3.拔管消毒剂待干后，左手持无菌纱布放于穿刺点上方，右手拇指和食指捏住导管，以每拔出1-2cm后将两指移近穿刺点的方式将导管平直、缓慢向外拔，拔至剩最后5cm时，属患者屏气，快速拔除导管，立即用无菌纱布压迫穿刺点止血。

4.检查导管完整性检查导管完整性，拔出刻度必须与原记录刻度一致，并和患者或家属一起确认导管已完整拔出。如果导管拔出不完整，应指导患者制动，立即通知医生，并行胸部X线检查确认体内有无残留。

5.按压、保护按压穿刺点5-10分钟，用凡士林纱布覆盖穿刺点，上方加盖小纱布，再以无菌透明数料粘贴24-48小时保护置管部位。

(三)拔管后处理

L.整理整理用物及床单位，垃圾分类处理。

2.健康教育洗手、取口罩，告知拔管后注意事项。

3.记录完善并记录拔管相关信息，包括穿刺点情况、拔管过程、拔出导管长度和完整性出血量、患者反应等。

注意事项

1.告知患者拔管程序及可能发生拔管困难的原因，教会患者放松技巧，让其配合拔管

2.匀速缓慢向外拔出导管，导管未完全拔出前勿按压穿刺点。

3.拔管时如遇有阻力，切勿强行牵拉。

4.若静脉治疗结束后立即拔管，应用10ml生理盐水冲洗导管后再拔除。

流程图

并学习相关知识，拔管综合征：

1、 CVC 拔管窘迫综合征的常见临床表现：

高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红，部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。

2、 CVC 拔管窘迫综合征的原因分析：

（1） 空气栓塞 和血栓

空气栓塞是中心静脉拔管窘迫综合征最常见的原因。

（2）神经刺激

颈内静脉拔管后按压用力过度，刺激颈动脉窦压力感受器， 可引起心率下降、 肌收缩力减弱、 心输出量减少以及外周血管阻力减弱， 导致血压下降， 发生CVC拔管窘迫综合征。

（3）其他

也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏结构异常者，如果患者自身有严重的心脏疾病或者自身存在电解质紊乱等，也会成为 CVC 拔管窘迫综合征的危险因素。

3、 CVC拔管窘迫综合征的护理：

（1）紧急处理 ：①立即通知医师， 并给予患者头低足高位， 阻止血液循环中的气体进入脑和冠状动脉 。②保持患者呼吸道通畅， 立即吸氧。有条件的情况下还可使用高压氧舱治疗。③予以心电持续监护， 注意血压、 心律、 心率以及氧饱和度的监测和记录。④注意观察患者的瞳孔大小变化和对光反射、 神志是否清晰以及肌力变化， 如发生变化需再次汇报医师 。⑤对症处理， 根据医嘱抽取静脉血检测 D- D 二聚体浓度和动脉血气分析。

（2） 抽搐护理 ：抽搐发作时护理人员应严密监护， 松解患者衣裤，预防舌咬伤。患者应去枕平卧， 头偏向一侧， 防止呕吐后窒息， 保持呼吸道通畅。抽搐时减少对患者的任何刺激， 病室内保持安静， 光线宜暗， 各医疗护理操作动作要轻， 减少家属探视。注意观察患者抽搐发作的持续时间和间隔时间， 观察神志和瞳孔的变化， 并及时与医师联系，准备好开口器及吸引器等抢救设备 。

（3） 病室与 ICU 转运期间的护理：情况严重患者需转 ICU 进行监测， 因转运跨时较长， 发生意外风险较大， 需做好各项急救和护理措施， 确保安全转运。

（4） 抗凝护理 ：注意观察患者有无出血、 腹痛及头痛症状，定期检查凝血功能，出现异常时及时报告医师处理 。

（5） 功能锻炼：保持患者肢体功能位，从被动运动开始， 待肌力恢复后指导患者主动运动， 逐渐增加活动量，注意观察患者手握力， 对肌力进行评分。

（6）心理护理：因患者发病急， 患者和家属均可能表现出焦虑和恐惧， 对预后感到失望， 护士应对患者和家属进行安慰， 稳定患者情绪， 使其以良好的心态接受治疗。等，也会成为 CVC 拔管窘迫综合征的危险因素。

4、 CVC拔管综合征的预防：

CVC拔管时为了防止发生意外应采取以下措施:①嘱患者取仰卧位， 使中心静脉压高于大气压， 防止空气被吸入静脉;②嘱患者摒气， 以提高胸腔压力， 减少空气吸入的危险;③医护人员拔管时动作要轻柔和匀速;④按压位置正确、 力度适中， 预防出血和空气栓塞， 防止用力过度刺激迷走神经引起拔管综合征;⑤采用密闭无菌敷料覆盖 24 h;⑥在置管期间嘱患者注意导管安全， 防止自行拔管和意外滑脱。