原创：肝胆医生蒋贝格
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随着现代生活的饮食结构的改变及生活节奏的加快，以血脂增高为主要特点的代谢紊乱已严重困扰现代人。肝脏是参与脂肪代谢的核心参与者，主要包括合成、储存、分泌和氧化游离脂肪酸。血脂增高的人往往存在脂肪肝。现代医学已经证实脂肪肝是引起肝炎、肝硬化的主要原因之一，若不加控制的话，极有可能衍变成肝癌。因此，我们很有必要通过了解肝脏代谢脂肪的特点来安排合理的饮食和作息习惯保持肝脏的健康，远离/摆脱脂肪肝的困扰。
一、了解肝脏脂肪的来源来控制脂肪肝
图1. 肝脂来源及主要的代谢过程。饮食来源的脂肪酸、脂肪细胞脂解释放的脂肪酸以及从头合成的脂肪酸在肝脏汇集成脂肪酸池（Fatty acid pool），在那里它们可以被氧化（1）或酯化（2），可以以甘油三酯的形式存储。酯化的脂肪酸被存储在细胞质中的甘油三酯池（TG pool）（3）。另一部份甘油三酯在极低密度脂蛋白等脂蛋白作用下VLDL脂颗粒，释放入血液（4），进入系统循环。部分脂肪酸进入氧化途径（虚线，（5））。TG：triglyceride，甘油三酯；VLDL：very low-density lipoprotein，极低密度脂蛋白；DNL：de novo lipogenesis，脂肪从头生成；FA：fatty acid，脂肪酸；NEFA：non-esterified fatty acids，非酯化脂肪酸；ApoB：apolipoprotein B，载脂蛋白B：3OHB：3-hydroxybutyrate，3-羟基丁酸；ER：endoplasmic reticulum，内质网。（摘自：Nutrients. 2014; 6(11):5018-5033.）
肝脂主要有三个来源：摄入的食物，来自脂肪储存的释放，以及脂肪酸从头合生（图1）。以下我们详细了解一下这三种来源的肝脂。
（1）饮食来源的脂肪的吸收：组成约15%的肝脂。在肠上皮细胞中，游离脂肪酸和甘油三脂分别被吸收，再合成甘油三酯，然后在脂蛋白的作用下形成富含高脂的脂蛋白，该脂蛋白称为乳糜微粒。然后乳糜微粒在脂蛋白脂肪酶的作用下，释放游离脂肪酸到脂肪和肌肉细胞。乳糜微粒去除了大多数脂质，被肝脏吸收。另外，在餐后阶段，胰腺释放胰岛素，这增加了脂肪生成，并减少脂解和脂肪酸的线粒体b氧化。
（2）脂肪组织动员：组成约25%的肝脂。脂肪组织，特别是内脏脂肪细胞，是人体脂肪酸的另一个来源和主要储存场所。这些脂肪组织是能量的储存库，在需要的时候可以释放出来，脂肪组织中甘油和脂肪酸的储存是由胰岛素介导的。在健康人中，禁食会导致脂肪细胞中的脂肪分解，甘油及脂肪酸释放到血浆中；进食导致血浆胰岛素浓度增加，脂肪细胞的脂解受到抑制，血浆脂肪酸减少。
（3）第三种来源是肝脏从头脂肪生成，即由葡萄糖、氨基酸和乙醇等非脂肪前体合成脂肪酸，组成约60%的肝脂。这些前体在分解代谢过程中产生乙酰辅酶A，并在中间代谢过程中转化为脂肪酸。在健康人中，在空腹或胰岛素水平较低时，主要以这个来源为主。另一方面，在禁食状态下，游离脂肪酸的氧化是糖异生的主要能量来源。转录因子-固醇调节元件结合蛋白（SREBP）-1c是从头新和成脂肪这一过程的关键调控因子。SREBP-1c可以被胰岛素、肝X受体（LXR）、氧化固醇结合蛋白和细胞因子信号抑制物3（SOCS3）激活，而瘦素和胰高血糖素则起着相反的作用。可见，控制脂肪合成的关键酶-转录因子-固醇调节元件结合蛋白是所着严格的正负调控的。
从上述的肝脏脂肪的三大来源，来考察脂肪如何在肝脏中不断积累（图2）。
（1）过量的脂肪摄入引起肝脏吸收脂肪增加；
（2）过量的能量（卡路里）的摄入，导致肝脏从头合成脂肪酸增加；
（3）因为肥胖导致胰岛素抵抗的发生（胰岛素抵抗指机体对胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降），导致胰岛素对外周脂肪分解的抑制作用降低，游离脂肪酸增加，游离脂肪酸在血液中由内脏脂肪细胞释放并流向肝脏。
图2. 肝脏脂肪堆积的潜在来源和机制。（摘自：Lipids in Health and Disease 2010, 9:42.）
因此，我们可以通过如下控制预防脂肪在肝脏中的堆积：
1） 减少饮食中脂肪的含量。因为假如饮食中脂肪含量很高必定引起饮食来源的脂肪被肝脏吸收。
2） 减少膳食能量的摄入。长期过量的膳食能量摄入会导致胰岛素抵抗，导致胰岛素对外周脂肪分解的抑制作用降低，游离脂肪酸增加，游离脂肪酸在血液中由内脏脂肪细胞释放并流向肝脏。
3） 不光要控制脂肪的摄入，还要控制糖类、氨基酸等成分的摄入。因为葡萄糖、氨基酸和乙醇等非脂肪前体假如摄入过多会导致它们合成脂肪酸贮存在肝脏中。
二、从肝脏脂肪的代谢过程来控制脂肪肝
肝脏对脂质的代谢受到严格的调控。
（1）有规律的饮食对脂质的代谢影响非常大。在哺乳动物中，进食驱动外周组织的代谢活动。有规律的饮食通过刺激下丘脑、皮质激素以及肾上腺等，机体有能力感知自身的食物供应是否充足进而管理自己的进食的量。该过程受到多种物质的调节，包括代谢激素，如胃饥饿素ghrelin和瘦蛋白leptin。这些调节物质在定时进食前驱动人们的食物感知活动，包括食物寻求、消化酶的激活和合成/分泌增加。
（2）有规律的作息也影响着脂质的代谢。健康的个体，在没有进食状态下，通常发生在夜间，以胰岛素水平低为特征，新生脂肪生成比较少，是肝细胞脂肪酸的一个次要来源，占脂肪酸总量的5%以下。在进食后，通常在白天发生，以高胰岛素水平为特征，在胰岛素刺激下，新的脂肪生成，在这种情况下大约提供了四分之一的脂肪酸。可见有规律的饮食和作息影响着肝脏脂肪进行有序地代谢，但是上述有序地肝脏脂肪的代谢规律在NAFLD患者（非酒精性脂肪肝）体内是不存在的。譬如，在NAFLD患者中，从头脂肪生成的作用是始终发生的，因此必定造成脂肪在肝脏中不断堆积。
预防脂肪肝小结
肝脏代谢受饮食结构、饮食量以及作息的影响。长久的暴食暴饮，加上经常性地昼夜颠倒的作息势必会引起肝脏代谢脂肪的紊乱，导致脂肪肝的发生与加重。因此，呼吁大家根据自身的特点规划自己一天的饮食结构及饮食量，再严格执行有规律的合理作息，保持肝脏的健康，远离/摆脱脂肪肝的困扰。
三、脂肪的正确认识
脂肪是什么？
脂肪是由甘油和脂肪酸组成的三酰甘油酯，其中甘油的分子比较简单，而脂肪酸的种类和长短却不相同。脂肪酸分三大类：饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸。
脂肪对人体的益处：
1、供给热能，脂肪是产热效率最高的一种物质。
2、构成人体组织细胞的主要成分。譬如，靠食物脂肪提供的人体所需的必需脂肪酸，主要的作用是磷脂的合成，是所有细胞结构的重要组成部分。
3、促进脂溶性维生素的吸收。如维生素A、D、E、K无法溶于水中，需要与脂肪结合才能在小肠中被人体吸收。
4、皮下脂肪和内脏脂肪都有缓冲、减震、保温的功能，防止身体受伤。
5、组成人体大脑的最主要成分。人的大脑中90%左右的物质是脂肪，8%左右是胆固醇。
6、脂肪在调节免疫系统中起到了关键作用，ω-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸能够减轻炎症。
过多的脂肪对人的害处：
1、肥胖者易出现代谢性疾病，血脂紊乱。
2、肥胖增加心、脑血管疾病的风险。肥胖者容易患高血压，大动脉粥样硬化，他们的脑血管又硬又脆容易脑溢血。
3、肥胖者呼吸功能低下(气喘)。肥胖造成胸壁与腹腔脂肪增厚，使肺容量下降、肺活量减少而影响肺部正常换气的功能。
4、肥胖增加患胆结石、痛风、脂肪肝的风险。
肥胖者易诱发癌症。有研究表明有有多种癌症患病风险与肥胖明显相关，譬如胆囊癌、肾癌胰腺癌、肝癌、结肠癌等。
5、肥胖者易出现皮肤病。容易出现红色发痒的湿疹。
6、肥胖易引起心理障碍。因过于臃肿出现行动不便等情况，容易自卑、焦虑，甚至发展为社交障碍、性格孤僻等。
参考文献：
1.Mazzoccoli G, Vinciguerra M, Oben J, Tarquini R, De Cosmo S. Non-alcoholic fatty liver disease: the role of nuclear receptors and circadian rhythmicity. Liver Int. 2014; 34(8):1133-1152.
2.Mukherji A, Bailey SM, Staels B, Baumert TF. The circadian clock and liver function in health and disease. J Hepatol. 2019 ; 71(1):200-211.
3.Tahara Y, Shibata S. Circadian rhythms of liver physiology and disease: experimental and clinical evidence. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 13(4):217-226.
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