随着精神分析的理论研究深入，许多我们认为不能被治疗的疾病慢慢开始进入了我们的领域，比如精神分裂症。笔者在从事心理治疗的过程中，对这类患者，都进行过精神分析式心理治疗（注: 我之所以要强调精神分析式心理治疗的原因，是因为我认为我这种治疗跟正统精神分析治疗还是有一定的区别。根据弗洛伊德的《精神分析纲要》中对于时间和次数有着明显且严格的要求（Freud 1940) 而在治疗精神分裂症患者的过程中，我必须尝试变换/ 延长时间和次数。故称之为精神分析式心理治疗）而所观察出的临床现象和对应的理论，不仅仅符合克莱因，比昂和罗森菲尔德的理论（Klein 1946 Bion 1959 Rosenfeld 1971 ）。也加剧了我对于心理治疗有助于精神分裂症的治疗。下文中笔者将就理论和实务方面进行一定的陈述，希望可以给大家一个全新的视角去看待精神病人和精神分析。 首先关于精神病的理论，我打算从祖师爷弗洛伊德的理论开始阐述，我们知道弗洛伊德有一个著名的病人叫做施睿博（注: 即著名的大法官案例）。他的精神病研究和理论都是在病人中得到总结，在弗洛伊德看来，精神病人之所以会得病原因在于，其对自我的把控不足时，高度发展的自我便无法守住它的界限，潜意识便会全面入侵，而因此和现实的链接得以断裂，形成一种妄想式的生活。而弗洛伊德认为精神分析没有办法分析这种病人，包括像自体学派（Kouht H 1971 ）也认为这种状态没有办法分析。但弗洛伊德并没有完全掐死这条路，他在晚期的精神分析纲要中曾经举过这样一个论点“ 即使病人曾处在这种远离外在现实的状态中，当他们恢复后的某段时间内，我们可以发现，在他们心智某个角落隐藏着正常的人格，就像一个独立的旁观者，看着疾病的骚乱离开他” （Freud 1940 ）实际上在克莱因学派中把这个论点使得他们开始思索精神病人是否可以被分析，我们知道克莱因在1946 年有一篇重要的论文《关于某些分裂机制的注解》其中提出了非常重要的论点，即婴儿在早期实际上处于一种精神病的状态，虽然不同于自我心理学所认为自我出现时间，克莱因认为婴儿一出生就有一个自我（Klein 1952 ），而内在疯狂的口虐和建设本能的对抗，婴儿那薄弱的自我没有办法去忍耐，因此这时候婴儿只能寄希望于分裂和投射两种机制，将这种恼人的冲动丢弃在第一个客体- 即乳房身上，这种情况克莱因称之为婴儿精神病状态，因为自我的薄弱和本我与自我靠的太近，婴儿这时候会处于一种高度幻想的生活，就像精神病那样。并且在1946 年的论文中，克莱因提出了一个著名的机制“ 投射性认同” 这个机制是指，婴儿把部分自我投射进入客体内部，并在内部产生认同，其作用在于控制和占据客体。而这会造成非常大的分裂。而后克莱因的分析师们，他们认为投射性认同是非常重要的，比如比昂，他有一篇非常重要的论文《对链接的攻击》，其中他用对链接的攻击来扩展克莱因的投射性认同，他认为精神分裂症患者因为不恰当的使用分裂和投射性认同，使得他攻击自体某个位置（注: 即认识现实的能力) 而为什么会这样，比昂延续了克莱因和罗森费尔德的看法，他认为先天的有害倾向（即先天的嫉羡和破坏力量，换句话讲即先天的死本能经验）和环境的不当会导致形成精神病式人格，这种人格是不能忍受的，他只能机械排除，那么这时候人格则会主动的攻击现实，陷入一种幻想生活。这使我想起一个案例（Bion 1957) ，即著名的Dick 案例，这里面迪克也是不恰当的使用了投射性认同，但克莱因没有探索投射性认同，而是探索所谓的象征形成（symbol-formation ），西格尔认为这种不恰当的投射性认同会导致自体和客体丧失边界，这时候客体（符号）与主体心智内容（他想象征的意义）所混淆，变成了象征的意义和符号变成了等同的，西格尔把这个称之为“ 象征等同” （Segal 1957 Hinshelwood 2017 ）举个简单的例子，你想认识爸爸这个词汇的意义，那么就必须形成爸爸这个概念，但一旦进行等同了，那么纸上的爸爸也会被你认识为爸爸。 而精神分析式心理治疗去治疗精神分裂症，是一件非常困难的事情，笔者在治疗过程中也遭遇过许多来自精神病人的伤害，如被打…… 这使得治疗精神病人是一种非常小心的事情，下面我将举一个例子来为大家辨识精神病治疗的误区: 他还是老样子，一直在数数，我坐下来一直在看着他数数，突然他问我有几张凳子，我回答“3”“ 哦，三张凳子啊，不对，我怎么感觉有五张”“ 不对你数错了，三张” 这时候我开始感觉一些愤怒，“ 五张还是三张?”“ 三张”…… 然后我们尬坐了很久…… （前秦/ 九方 2018 ） 我们可以发现，分析师并没有涵容这份，那么为什么这次治疗会崩盘（注: 这个案例来自我的老朋友前秦老师所整理的错误精神分析案例，里面都是一些典型错误案例，来自于前秦教授督导或者我督导的案例。之所以崩盘，实际上这个病人后面处于一种极端的抵抗，机械数着。）其中最典型的，我们可以发现，治疗师似乎对病人的疑问毫无耐心，这个是最大的错误，一旦我们开始对病人进行精神分析式心理治疗，如果连这种耐心都没有，实际上可以转行了。但是，很多人也会诉苦，精神病人一天天的，不是外星人就是其他，我也耐心不够啊。实际上，病人将一些毫无意义的元素投射出来，形成一种奇异客体（Bion 1962a) ，作为精神分析师，你必须仔细辨别这种现象，并且加以诠释，但诠释必须很小心。因为病人不一定可以忍受，注意精神病人格最大的特点就是不能忍受。还有就是，你必须很细心的注意病人的移情，我们知道精神分析式治疗中，移情是很重要的，但这种精神病式移情不同于神经症式移情。他往往非常极端，如洪水猛兽: “ 请问你什么是什么学历”“ 我啊，大学”“ 你大学了啊”“ 是啊，不然怎么可能来治疗您呢”…… 病人后面非常愤怒…… 我的手被凳子砸一下…… （前秦/ 九方 2018 ） 我们可以发现，这似乎是一个非常简单的对话，但是最后却造成了治疗的崩盘，问题出现在哪呢? 病人的愤怒来自于，治疗师的学历比他高，那么根据这个病人所讲述，因为自己父亲把自己逼太紧了，导致自己疯了，才考不上大学的。而这种负性移情通过嫉羡的形式表现出来，那么我们必须要注意，精神病人的话基本上都是金口玉言，每一句都要细细品鉴。就像克莱因对待儿童一样，每一句后面的情绪和一些对应的经验，需要你及其细致和耐心。尤其是，在一个治疗小节中，你会发现，病人拥有一种整合的冲动，比如有的时候，他希望把一些碎片化的东西形成一个完整的个体。我想有时候我们的诠释恰巧就是一种帮助他们转换的过程。因为治疗过程中，病人是有复发的可能。尤其是当你尝试不断收拢病人的人格时，尤其要谨记一点，保持你的沉思能力。因为复发往往是你的诠释过于深入，作为一个掌握全局的人，这种能力你将会在无数次的督导和体验中慢慢获得。 对于精神分裂症的治疗，是精神分析式心理治疗中最为困难的，其不亚于对于人格障碍的治疗，作为治疗师，我们往往要修通无数情结，在不断观察督导和体验中，才能获得治疗这类疾病的门票，以上论点只是我作为客体关系学派治疗师所讲述出的部分思想，其中包括罗森费尔德和梅尔泽还有很多观点鉴于篇幅，就不讲了。希望可以大家一个全新视角去看待精神病和精神分析。 参考文献 钱铭怡主编《变态心理学》 郭本禹主编《潜意识的意义（下) 》 前秦《精神分析案例中典型错误》 许又新《精神病理学》 王国芳 吕英军《客体关系理论的创立与发展》 S.Freud 《精神分析纲要》《大法官案例》 M.Klein 《儿童精神分析》《象征形成在自我发展中的重要性》《论躁郁的心理成因》《关于某些分裂机制的注解》《嫉羡与感恩》《自我与原我在发展中相互影响》 J.Segal 《梅兰妮克莱因》 W.Bion 《从经验中学习》《精神分析的元素》《对链接的攻击》《人格中精神病与非精神病的区分》《精神病思想的发展》《第二种思想》《转化》 H.Segal 《浅论象征形成》 H.Rosenfeld 《精神病状态》《关于超我冲突》《僵局与诠释》 B.Hinshewood 《临床克莱因》《克莱因学派理论辞典》 O.Kernberg 《人格障碍的心理动力学疗法》 J&N Symington 《思想等待思想者》

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整理于：2019年10月20日

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