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中文版翻译译作权声明：
下文由谢鹏 (大漠骑兵-潜水教练Andy) 和刘师远译自 InDepth，并基于中国大陆创作共用协议3.0之署名-非商业性使用-相同方式共享 (CC BY-NC-SA 3.0) 编辑发布，译作权归译者所有，未经授权许可，任何个人、组织、机构不得转载、摘抄、引用，朋友圈转发和经授权的公众号转载不受此限。
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译者序
1492年，为了寻找通向东方世界的新航路，哥伦布带领船队一路西行“误打误撞”抵达了美洲。这在当时的欧洲掀起一股航海热潮，随之而来的却是一幕幕悲剧：受当时远洋航行科技水平所限，大量船只迷失在远洋深处。
克里斯托弗·哥伦布
技术潜水发展早期也经历过类似阶段，很多人在理论、装备和操作流程都很不完善的情况下，疯狂地追求创造新的大深度和洞穴潜水记录，不断挑战人体和科学的极限，酿成无数惨剧。后人从这些悲剧中不断摸索和总结出更为科学、完善的潜水装备、潜水理论、标准流程和安全规则，并不断将其更新和发展，才让今天的我们可以在无数前人用鲜血和生命铺成的道路上更为安全、严谨的进行技术潜水。
曾经的每一个案例都值得我们警醒。今天仍有大量的中外技术潜水员在学习技术潜水时，接受的还是上世纪90年代甚至更早期的教育，并视其为圣经引以为荣，故步自封，不愿意再去更新自己的理论和知识储备，不愿意再接纳更新的理念和标准。也有大量的中国技术潜水教练、技术潜水员受语言能力所限，只能通过有限的中文教学资料获取贫瘠和过时的信息，甚至不乏一些垃圾技潜教练上课都没有任何教材给学生阅读。
时至今日，我们仍可以见到很多技术潜水教练、技术潜水员仍然在做着和这些事故报告中同样的潜水，对于20多年前的人来说，一些往事我们可以用“牛仔精神”、“探索精神”、“挑战精神”去尽量“尊敬着”来评价。但是20多年后的今天，如果还有人坚持这样做，请恕我词汇量有限，除了“愚蠢”，实在是想不出什么其他更文明的词汇在公开场合来评价了。
英文版信息
编辑作者：Michael Menduno
发表时间：2020年3月4日
英文版原文链接：https://gue.com/blog/examining-early-technical-diving-deaths-the-aquacorps-incident-reports-1992-1996/
在技术潜水发展初期，死亡人数惊人，曾严重威胁了这种新兴潜水活动的发展。InDepth主编Michael Menduno为大家展示了1992-1996年《AquaCorps Journal》和《Technical Diver》中报道的44起事故的原始事故分析，这些事故导致了39人死亡和12人受伤。
序
技术潜水员们不具备军事和商业潜水员那样雄厚的物力和财力，没有严格控制的潜水操作流程。早期技术潜水员向Trimix混合气和CCR密闭循环呼吸器的过渡和应用，在很大程度上是靠自己的冒险精神去动手摸索着前进。
我们从1992年开始在我的《aquaCORPS》及其姊妹刊物《Technical Diver》中报告这些事故，并一直持续到1996年1月出版最后一期。我们试图将所有技术潜水事故都包括在内，当然，有些事故并没有被报道出来。我们在一个标题为“事故报告”的专栏中正式介绍了这些内容，该系列首次出现在《aquaCORPS》#6 Computing (1993) 中，并迅速成为该杂志的最受欢迎的阅读栏目。
这些报告是基于著名探索潜水员Sheck Exley在他的书《基本洞穴潜水生存蓝图》中提出的事故分析方法，该书可从国家洞穴潜水学会的网站上免费下载。我做了很多报告，我们也收到了来自RW Bill Hamilton博士, Bill Stone博士, Rob Palmer, Jim Bowden, Ann Kristovich博士, Denny Willis等人的报告。
我们的目标，可以说是符合像Gareth Lock这样的人为因素专家所说的“Just Culture”，就是要客观地、不带评判地报告什么地方出了问题，抹去相关潜水员的名字，可以让我们从别人的错误和经验中吸取教训。然而，有3名潜水员的名字并没有抹去，因为他们的事故在技术潜水历史上实在太著名和典型了。他们是Chris and Chrissie Rouse (1992)，这是Bernie Chowdhury的书《最后的潜水》(2000) 的主题; 英国洞穴潜水员Ian Roland (1994)，他是Bill Stone博士的Sistema Huautla探索团队成员; Sheck Exley (1994)，他的事故报告在水下高压医学协会的许可下被《aquaCORPS》转载。
尽管这些报告非常有价值，但在当今的司法环境中可能很难再进行这种公开的报告。我们总共报告了42起事件，其中11起为非致命事故，其中6起涉及两人或更多人死亡，共造成38人死亡。
尽管事故通常涉及许多因素，但我们从报告中可以得出一些总结：
在44起事件中
· 15起 (34%) 涉及“空气大深度”潜水，这曾在20世纪90年代的大部分时间比较流行
· 10起 (23%) 涉及在水中错误深度呼吸错误的混合气体。当时气瓶标签标识和气体切换的流程还没有标准化
· 5起 (11%) 涉及“气体耗尽”
· 3起 (7%) 涉及缺乏相应培训
· 3起 (7%) 涉及未完成有效减压
潜水员们通过这些案例痛苦地意识到：应该加强训练，并将技术潜水操作流程标准化，如推广在WKPP项目中发展出来的GUE提出的DIR标准，来提高潜水安全。到了上世纪90年代中后期，技术潜水的安全性看起来已经有所提高。
在所有的事件中，除了两个案例，其他事故潜水员都使用了OC开放式水下呼吸器。在20世纪90年代初和90年代中期，在技术潜水的圈子里只有一小部分人可以使用CCR循环呼吸器。20世纪90年代末，随着AP Diving的Inspiration的推出，民用Rebreather的使用开始真正增长，1997年，第一个面向大众潜水的Rebreather生产线投入生产；1998年，KISS Rebreather问世，并很快被其他公司效仿。
随着用户数量的增长，CCR循环呼吸器的死亡人数也在增长，2000年开始，制造了第二波的技术潜水死亡人数的增长。2012年，高压氧医生兼CCR潜水员Andrew Fock在佛罗里达州奥兰多举行的循环呼吸器3.0论坛 (Rebreather Forum 3.0) 上发表了他关于CCR死亡的研究报告，题为《温柔的杀死他们》(Killing Them Soft)。Fock的结论是：CCR的死亡风险是死于OC水肺的10倍。
Fock的论文《1998-2010年休闲密闭循环呼吸器死亡分析》(Analysis of Recreation Closed Circuit Rebreather Deaths 1998-2010) 于2013年发表在《潜水与高压氧医学》(Diving and Hyperbaric Medicine) 杂志上。从1998年到2018年，死亡人数约为313人，平均每年约16人死亡。从2013年到2018年，这一平均水平略有降低 (每年14.8人)，而CCR设备的使用量则有所增长。“如今，潜水群体里的人们相信，CCR的安全性已经提高了。”——Michael Menduno
aquaCORPS事故报告 (1992-1996)
Technical Diver 3.2 (1992)
1992年6月
案例一
新泽西“U-Who”号潜艇
一名东海岸沉船潜水员在潜入一艘新发现的、身份不明的新泽西“U-Who”号潜艇时因操作问题导致快速上升到水面。“U-Who”号深度66米，潜水员错过了大约30分钟的减压，在撤离过程中患上了减压病。据现场目击者称，这名已经完成了三次混合气潜水训练的潜水员使用的配重过多，正在使用包括阶段气瓶在内的新装备，但他没有很好地训练去熟悉使用这些装备。在下潜过程中，潜水员错过了引导绳，与潜伴失散，并直接沉到66米深的海底，错过了沉船。潜水员没有立即浮出水面，也没有发送一个表示“潜水员遇险”的信号浮标，而是在能见度低的情况下在海底继续搜寻沉船，他在不到10分钟的时间里用掉了大约5,660升底部气体，在底部气体耗光、携带过多配重、失去上升引导绳、干衣和BCD气囊无法获得足够浮力，潜水员选择紧急丢弃配重，并在上升的过程中切换到他的EAN 50减压气体。
这名潜水员在浮出水面时没有出现减压病的症状，立即水面呼吸急救纯氧。他被一架海岸警卫队直升机疏散，直升机上没有急救氧气。不幸的是，他也没有携带氧气瓶，在飞行中出现了减压病症状。着陆后，他成功地接受了美国海军高压氧舱治疗方案Table 6的治疗。显然，这是一起“失控上升”案例，不能算作传统的DCI案例。迄今为止，这似乎是在美国最近大约500-600次的“Trimix技术”潜水中，唯一一例减压病事故。
1992年7月
案例二
佛罗里达州Alachua Sink
一名新训练的洞穴潜水员在Alachua Sink零能见度的情况下，从队伍的行进路线上失散，在洞穴区迷路，溺水身亡。他的潜伴幸存了下来。在晚上潜水的时候，为了穿过倾斜的岩洞区到达主隧道，探索潜水团队没有沿着从盆地里的一根圆木开始的寻常的路线前进，而是绕了一圈。由于季节性水藻爆发，该盆地能见度几乎为零，通常在上游和下游隧道交汇处约40米处才会变好。大约18-23米的深度，队员们意识到他们已经错过了主通道。在能见度为1米的地方搜寻了几分钟后，他们决定转向下潜，彼此失去了视觉和身体上的联系。幸存的潜伴摇摇晃晃地前进和深入，他以为他的潜伴在他的前面。当他独自浮出水面，意识到他的同伴仍在水里，为了找到潜伴，他尝试了无数次的搜索但都没有成功，于是他去寻求帮助。虽然迷路的潜水员在他的双瓶中有好几个小时的可用气体，但他无法找到上升路径走出漏斗状的洞穴地带。一个可能的原因是，他只带了一个50英尺的“安全线轮”，而不是洞穴潜水训练机构推荐的150英尺的安全线轮。可悲的是，有经验的人士推测，如果这次潜水是在白天进行的，他应该很容易就能找到一条出路。（译者注：一些协会标准明确要求在进行半开放的洞穴潜水时只允许在白天进行，如果是夜间看不到洞口的可见光时该洞穴就算是全封闭洞穴Full Cave，相当于难度升级）
由于低能见度、深度和艰难的出水方式，Alachua被经验丰富的洞穴潜水员认为是一个高级别难度的潜点。大多数潜水员会等到冬季再潜水，因为在春季和夏季，盆地的能见度很低。由于条件恶劣，救援队花了3天半的时间才找到了尸体，尸体被发现时被卡在洞穴的洞顶上。
案例三
纽约Andrea Doria号沉船
一位经验丰富的潜水员在Andrea Doria号沉船 (73米) 进行第11次渗透潜水时，双瓶气体耗尽身亡。他的潜伴只带着一套“充了一半气”的钢气瓶，没有携带足够的气体进行安全潜水，却侥幸存活下来。这两个人都用了Trimix，但都没有接受过正式的培训。他们在沉船内部进行穿越时分散了。当这名幸存的潜水员退出到67米深度的出口时，他的双瓶只剩下几百psi，他发现他的阶段气瓶被从锚绳上解开了，掉在不远处，而他的潜伴却不见了踪影。尸体后来被找到，气瓶已空。据一位曾与他一起训练过的好友回忆，这位潜水员在之前的几次潜水中都出现过气体管理的问题。更重要的是，潜水员在7℃度的冷水中使用Trimix给干衣充气可能是导致事故的一个因素，可能会影响潜水员的判断。
案例四
纽约Andrea Doria号沉船
两周后，另一名训练有素、经验丰富的潜水员在“Doria”号上的一次沉船渗透中与主线分离后溺水身亡。虽然使用的的Trimix配比是一个很大的安全因素，但现场的分析人士认为，潜水员离开引导绳是为了进一步探索沉船遗迹，然后才计划离开。他离开主引导绳时没有正确设置跳线。此外，他的主灯显然是坏了，只剩下一盏昏暗的备用灯来离开被淤泥覆盖的沉船。这可能影响了他的思维和判断，他在沉船中迷路了，没等潜伴们找到他，就耗尽气体溺水身亡。他的尸体后来在65米的深度被找到。尽管他是一名接受过洞穴训练的警察潜水员，经常独自潜水，也曾接受过混合气潜水训练，但他没有深入渗透沉船的经验，在之前的潜水中，他表现出方向感较弱。不幸的是，这个潜水员在潜水前曾告诉他的同伴，他必须为他怀孕的妻子带一个“Doria”号上的纪念品回家。
案例五
新泽西Arundo号沉船
一位经验丰富的大深度沉船潜水员在Arundo进行42米深度的高氧潜水时，明知故犯违反了NOAA美国国家海洋和大气管理局规定的氧气暴露安全极限，结果引发了氧中毒而溺水身亡。潜水员呼吸气体的是EAN 40，这种高氧混合气在PO2为1.45的极限下最大深度为27米。然而，沉船的甲板深度是34米，最大深度42米，导致他所暴露的PO2达到1.7-2.0，远远高于CNS安全阈值。
这名潜水员过去曾告诉其他人，他不想认真遵守NOAA的氧分压指导建议，因为他认为NOAA的规则太保守了。一些了解这名潜水员的人认为他可能是使用美国海军的氧分压标准在潜水，但是美国海军的氧气暴露极限通常被认为是不够保守的。
在这个案例中，这名潜水员也建议其他人使用他的氧分压策略 (他认为，毕竟使用空气在250英尺深度PO2不过是1.8atm而已，完全没问题!) 问题是，CNS毒性是PO2时间和其他因素的综合，其中许多因素还没有被科学界很好地解释。他的尸体在潜水大约45-50分钟时被发现，调节器从他嘴里掉落，他的双瓶剩余气压还有1500psi。他电脑表记录的最大深度为41米。
案例六
麻萨诸塞州Chester Polling
一名经验丰富的45岁沉船潜水员使用空气在Chester Polling进行一次52米深度的潜水时突然失去了知觉，在试图帮助他的潜伴怀中淹死，确切死因尚不清楚。潜水团队向位于43-52米深度的“Near Virgin”号沉船下潜，这是当天计划的第一次短底部时间潜水，他们的橡皮艇无人值守，使用锚钩固定在沉船上。当时的潜水条件很好，没有水流。大约10-15分钟后，后来活下来的的潜伴开始决定上升，前往43米深度的沉船船头去解开他们自己的锚钩。
但是这名后来遇难的潜水员很快又返回底部，再一次巡游这个区域。当他回到上升引导绳时，他的潜伴向他示意“OK?”，他回应了“不好，有问题”的手势，但并没有指明哪里出了问题。他的潜伴抓住他的背带，以便在他们上升的过程中保持沟通交流。当他们上升时，他的潜伴开始移动他的胳膊和腿，然后他的腿在大约27米的时候变得软弱无力。在24米的时候，他的调节器从嘴里掉了出来，随即失去了意识。
幸存的潜伴吓坏了，试图让他在水中苏醒，但没有成功。在5米深度，幸存的潜伴选择在浮出水面前完成一部分减压，卸下了遇难潜水员的负重带，给他的BCD充气，把他推到水面。他们的船上没有支援潜水员或其他人可以为他们提供救援。幸存的潜伴在水下完成了大约5分钟的空气减压，浮出水面，继续吸氧。附近的一艘帆船打捞起了溺水的遇难潜水员，并通过无线电向几分钟车程外的海岸警卫队报告了情况，为他进行了心肺复苏术，但是没有效果，遇难潜水员始终没有恢复生命迹象。这名遇难潜水员被运送到医院，并被宣布死亡。验尸报告说死因是溺水。事件极有可能是氧中毒 (在低至中等工作水平下PO2为1.26即有可能触发)。这名潜水员之前没有心脏病史，据报道他的身体状况很好。
案例七
佛罗里达Ginnie Springs
一位训练有素的洞穴潜水员在Ginnie Springs的恶魔之眼 (Devil’s Eye) 潜水时失去知觉并溺水身亡。他的潜伴幸存了下来。因为计划的是多层深度潜水，使用空气作为Travel mix，底部气体使用EAN 40。潜水的最大深度为32米。潜水团队进入洞穴系统时使用一只80cf的充有2,264升空气的的铝瓶作为阶段气瓶，在切换到EAN 40之前使用空气阶段气瓶呼吸了大约15分钟。大约60分钟后，幸存的潜伴转身看到遇难潜水员停了下来并开始发抖，随后失去了意识，并把调节器从嘴里吐了出来。他的潜伴试图让潜水员苏醒，但没有成功，然后试图把昏迷的潜水员拖出洞穴。但是很快意识到他的努力是徒劳的，幸存的潜水员只得离开洞穴寻求帮助。遇难者的尸体随后被救援队在很短的时间内找到。
调查人员认为死因是氧中毒。虽然他们大多数多层深度潜水的PO2低于1.4atm (25米/EAN 40)，但由于洞穴的地形路线，曾有几分钟的时间PO2高达1.5-1.7atm (29-32米)，这使得潜水侧面图有部分超出了NOAA的氧气限制 (最大PO2为1.6atm)，而且这是基于中等运动量水平的潜水员。事故报告中说道，他们曾在上游洞穴系统中费力游动，这会导致大量二氧化碳的堆积，并可能增加潜水员对氧中毒的敏感性。遇难者家属拒绝进行尸检。
案例八
加利福尼亚La Jolla峡谷
报告称，两名没有受过技术潜水训练的休闲潜水员在La Jolla峡谷死亡，他们试图打破他们在前一周使用休闲潜水装备创下的61米深度的个人最大深度纪录。他们这次的目标是达到76米。显然，这两名潜水员都没有在这个深度的训练或经验。据报纸报道，当他们的朋友们被问及他们上个周末的“创纪录”潜水时，其中一位朋友说，这些潜水员取得了“巨大成功”，这些朋友们都认为他们持续推进深度是“很酷的”，而不是危险或愚蠢的。这两位潜水员都是娱乐节目主持人，其中一名潜水员在那个月的早些时候刚刚拿到了他的休闲潜水的潜水长证书。
La Jolla峡谷距海岸130米，开始的位置水深14米，然后经过一系列的斜坡和峭壁迅速下降到91米。显然，这两个潜水员在下午的某个时候独自游了出去，在潜入峡谷之前，大概游动前进了549-732米 (可能增加了他们体内的二氧化碳堆积)。他们在没有阶段气瓶或备用气瓶的情况下，使用11升铝瓶进行单瓶潜水，没有下潜或上升引导绳，也没有支援人员。由于他们的尸体没有找到，也没有目击者，我们只能推测他们的潜水和导致了他们的死亡。
案例九
南加利佛尼亚Jocassee湖
一名经验丰富的洞穴潜水员在使用Trimix混合气在开放水域潜水到91米深度，减压过程中发生了氧气中毒抽搐，他被诊断为淡水溺水，幸运的是由于良好训练和他人及时的支援而幸存下来。
潜水计划中包括一套大型水面供气装置、安全潜水员、连续的上升和减压引导绳，计划使用Trimix 14/33，潜水深度91米，底部PO2为1.41atm，减压计划为40米使用EAN 32、18米使用EAN 60、6米使用水面供气装置提供的纯氧。其他团队成员为他携带备份气瓶。总计划的潜水减压时间为61分钟。
在到达6米的纯氧减压站之前，PO2都维持在1.4atm或以下，除了中途在37-40米刚切换到EAN 32减压气有2分钟时间PO2达到1.5-1.6atm，在15-18米深度刚切换到EAN 60减压气有6分钟PO2达到1.5-1.7atm。
潜水团队当时曾讨论并排除了“Air Break”的必要性 (Air Break是指通常技术潜水员会在使用纯氧减压期间每20-25分钟呼吸空气5分钟，会大大降低了对氧气中毒痉挛的敏感性)，他们认为这次潜水的纯氧减压阶段没有必要，因为计划的纯氧减压时间比较短，只有36分钟。
潜水按计划执行，没有发生任何意外，直到开始使用纯氧减压20分钟左右。潜水员从引导绳上摘下自己的纯氧气瓶，以便他可以离开引导绳游过去检查旁边第二组潜水员，他们从第二条支援潜水船上设置有第二条引导绳。当他刚开始游动离开自己的引导绳时，还没来得及给潜伴发出信号就开始失去知觉。他丧失了一些浮力，深度掉到11米，PO2达到2.06atm。他后来认为自己当时因为过度疲劳开始打瞌睡。当他敏锐的感觉到自己呼吸变得不正常时警醒了，迅速检查了自己的深度，但是已经开始出现了氧中毒的症状。
幸运的是，他之前扎实的训练和丰富的经验救了他。他一只手扶着调节器，另一只手在抽搐开始时按住了充气按钮。当他不受控制地上升时，他最后的记忆是到在大约3米深度吐掉了他的调节器，开始失去意识之前，脸朝下，无助地抽搐着冲到水面。他在浮出水面后很快就被支援潜水员救起。他当时呼吸已经停止，其他人为他实施了心肺复苏术。他很快被送到附近的一家医院，接受了淡水溺水的治疗，最终完全康复。
虽然从氧中毒耐受的角度来看，这名潜水员的潜水侧面图只是程度很轻的氧气暴露程度，但曾短时间掉深度到11米，加上缺乏“Air Break”显然导致他的事故。他潜水前的一些身体状况似乎情有可原，他是一名专业护理人员，潜水前刚刚结束了4小时的轮班，在潜水前一晚只睡了不到2小时。在过去的14个小时里，饮水量非常少，几乎没有进食。潜水之前的身体疲劳被认为是这次事故的主要原因。
1992年8月
案例十
纽约Andrea Doria号沉船
一位经验丰富的洞穴潜水员在Andrea Doria号沉船独自进行空气大深度潜水时，没有执行正确的减压程序，错过了大约68分钟的减压时间，结果患上了严重的减压病。这名潜水员使用空气双瓶和纯氧减压瓶，纯氧减压瓶由潜水船悬吊在水下并没有携带在他身上。在只有10-12英尺的能见度水域中返回上升时，潜水员的引导绳断掉，他被强劲的水流从沉船潜点冲走。他花了宝贵的几分钟时间奋力游动，试图重新回到58米深度的锚绳，但是没能成功。潜水员因为剩余气量太少被迫开始上升。在混乱情况中，他忘记了使用线轮释放他的浮力袋。他在没有引导绳的情况下完成了15米深度的减压停留，然后上升到12米深度，此时他的双瓶中已经没有多少剩余空气了。
潜水员报告说，他当时没有想起来使用他的线轮和浮力袋，而是选择浮出水面去寻找船然后找到提前悬挂在水下的纯氧减压瓶。他的电脑表记录了31分钟的潜水时间。出水后他立即出现了严重的减压病症状，包括恶心、呕吐和眩晕。一名潜水员和一名注册护士立即为他提供了氧气和饮水，这名潜水员随后被直升机转移到医院接受治疗。报告称，他在减压舱里呆了将近40个小时，出院时左腿仍有轻微的疼痛。
aquaCORPS #5 Bent Incident Reports (1993)
1992年10月12日
案例十一
“U-Who” U-869号潜艇
两名经验丰富的洞穴潜水员，Chris Rouse和小Chris Rouse，在新泽西州海岸附近探索一艘名为“U-Who”的潜艇时不幸遇难。两人都接受了在空气大深度和混合潜水的训练。这次事故对当时的技术潜水界产生了重大影响。我们正在准备正式的报告，但AquaCorps认为在这个时候发布初步报告也是很重要的。
他们使用空气作为双瓶和阶段气瓶的呼吸气体，每个潜水员还携带一个11升铝瓶EAN 60及一个8升钢瓶纯氧作为他们的减压气瓶。
在锚绳旁边他们放置了3个减压瓶 (可能一个EAN 60和两个纯氧)，他们在进入沉船前的第一个绳结点放置了第4个阶段气瓶。进入沉船后不久，小Chris被塌落下来的沉船残骸困住了，细腻的淤泥使能见度几乎为零。Chris立即对小Chris进行救援，进一步降低了能见度。小Chris被解救后，两名潜水员无法沿着他们的原来路线游出去。根据小Chris的描述和对装备的检查，他们当时开始一起探索新的出口。在他们撤离沉船的过程中，小Chris似乎在他的主调节器上遇到了一些麻烦，于是他换到了备用调节器，但它还是进水了。这时，Chris给小Chris提供了调节器开始共用气源，他们继续撤出沉船直到找到出口。小Chris说，他们花了31分钟才从沉船内部出来，比他们计划的底部时间多了11分钟。他们只能找到一个减压气瓶 (EAN 60)。因为剩余气量太少，已经没有更多的时间在这个深度继续搜索锚绳或其他的气瓶，他们开始上升到水面，并试图在缺少减压瓶的情况下尽量完成减压。
41分钟潜水时间后，他们到达了水面。Chris的手臂和手感到麻痹和活动受限。他目光呆滞，显得平静而困惑。虽然在水面他得到了救助，但还是进入呼吸衰竭，20分钟后发生心力衰竭。救援人员立即开始实施CPR，并持续到医院 (约3.5小时后)。他在抵达Bronx Municipal医院时被宣布死亡。在水面上，小Chris的Din调节器被风浪中颠簸的船体撞击脱落。在水面救援人员关闭阀门之前，他损失了大量的空气。他在水面上大声告诉救援人员全身瘫痪，腰部以下没有知觉。到达医院后，他被送进减压舱按照美国海军减压表格Table 6A进行治疗。报告称，在此期间，他的腿恢复了一些感觉，疼痛程度加剧。在减压舱内1.9atm的第一次Air Break期间，他的心脏停止了跳动，救援治疗失败。
他们的水下计时器bottom timer显示最大深度为68米，潜水时间41分钟。Chris的气瓶还有250psi，小Chris还有150psi。一个阶段气瓶被寻回时还有1200psi。对这一事故的调查仍在进行中，一份详细的报告正在准备发表。提醒读者，草率的结论可能为时过早。本报告由Denny Willis提交，Denny Willis是1976年开始教学的NAUI的教练 (教练编号6988)。
aquaCORPS #6 Computing Incident Reports (1993)
1993年2月
案例十二
澳大利亚Botany海湾
一名潜水员在SS Woniora号进行了64米深度18分钟的潜水遇到了装备故障，下降过程中失去浮力控制，随后出现气体耗尽的紧急情况，然后失控上升到水面，错过了44分钟的减压停留。水面支援团队在5分钟内将潜水员送回水中，开始在6米深度进行水中再压。在6米的深度完成30分钟的氧气减压后，她上升到3米深度，又继续完成了30分钟。她在没有明显症状的情况下浮出水面，继续呼吸纯氧，随后被送到30分钟车程外的一个高压氧舱中心。
该潜水员在入院时表现为轻度神经系统减压病，随后依照美国海军减压表格Table 6了两次治疗，每次2小时。三天后出院，没有明显的后遗症。尽管水中再压法没有得到高压氧医学协会官方的认可，但他们表示，如果当时没有实施水中再压法，潜水员的情况可能会严重得多。本报告由Rob Cason提交。
1993年3月
案例十三
墨西哥Merida
一个Full Cave全洞穴潜水教练、高氧教练，在一次空气大深度潜水中发生氧中毒溺水身亡，他的同伴在刚发生中枢神经系统中毒症状的时候足够警醒，及时自救幸免于难。
在尤卡坦半岛的Merida附近，有一个巨大的露天天坑。这个潜水团队计划在这里进行超过71米深度进行20分钟底部时间的空气大深度潜水。由于在墨西哥很难获得氦气用于Trimix混合气体，他们经过研究讨论后决定先进行空气大深度潜水，然后再使用纯氧减压。这个两人都是经验丰富的深潜潜水员。使用一个加固过的下潜引导绳，以便下潜、导航和挂置气瓶。支援潜水员将和潜水团队一起下潜到67米深度，然后支援潜水员上升到较浅的深度去等待底部潜水团队的返回。
在经过长时间的缓慢下潜后，探险队进入引导绳路线，以一种悠闲的速度探索洞穴通道。有人估计他们的最大深度接近91米 (PO2超过2.0atm)。幸存的同伴感到下唇刺痛，转身通知遇难潜水员，却发现他只是回了下头。当他回到引导绳，他感觉到遇难潜水员有麻烦了。遇难潜水员开始用手拉着绳子快速上升。幸存的潜伴接近遇难潜水员，帮他控制了状态，他们开始一起上升。遇难潜水员继续用手拉绳子上升，但是导致绳结固定点脱落，他自己被松弛的引导绳缠绕住。幸存的潜伴过去帮他解开缠绕的绳索，但是他自己又冲过去抓住绳子，导致自己再次被缠绕。显然当时已经发生了氧中毒抽搐，随后遇难潜水员的调节器已经从他嘴里掉出来了。当时他们仍然在71米的深度。同伴多次尝试把调节器塞回到遇难潜水员的嘴里，但没有成功。幸存的伙伴意识到他已经死了，只好把他的尸体留在了绳子上，自己上升以完成减压。在减压之后，他的潜伴和支援潜水员拉起了绳子，成功打捞起了他的尸体。
案例十四
佛罗里达Pompano海滩
一名经验丰富的47岁的捕鱼者在一次约68米空气大深度潜水中，在捕捉一条石斑鱼时，错误的切换到了纯氧调节器，导致氧中毒全身抽搐并溺水身亡。他的潜伴发现他躺在RB Johnson号的栏杆上，嘴里还叼着调节器 (据说他的潜伴当时使用Trimix)。后来提供租船服务的船长打捞到他的尸体
遇难潜水员使用由两个100cf独立单瓶组成的双瓶系统，一个用于减压的纯氧瓶。使用这样的双瓶系统，潜水员在潜水过程中必须频繁切换调节器，以平衡两个气瓶重量。虽然遇难潜水员用的是有绿色特殊标记的纯氧调节器，但他的主用、备用和纯氧调节器被绑在一起，并安装在他的右肩上。在潜水开始不久，他在74米深度刺中了第一条石斑鱼。据猜测他在追逐石斑鱼的过程中误将纯氧调节器放进嘴里呼吸 (PO2高达7-8atm)，随后他开始抽搐，吐掉了调节器，溺水身亡，人们在他的潜水面镜里发现了呕吐物和血。
案例十五
美属维尔京群岛的St. Croix岛
一名空气大深度潜水员在下午独自潜水后未能返回，失踪并被推定死亡。这名潜水员已经接受了一段时间的训练，希望能创造一项新的空气大深度潜水世界纪录，他还向几个试图劝阻他的美国人讲述了自己的计划。据当地目击者称，这名潜水员之前曾进行过空气大深度144-160米的潜水，这使他认为自己有能力创造某个新的世界纪录。
这名潜水员最后一次被人看到是在周三下午的晚些时候，他通常是独自潜水。后来，朋友们发现他的车停在潜水地点Twin Palms附近，当他晚上9点30分还没露面时，他的朋友们们报了失踪。当地的潜店说他下午4点就出去了。搜索潜水员无法找到他的尸体。摘自Compuserve Virgin Island Daily News。
1993年5月
案例十六
佛罗里达Key West
一名潜水员使用Trimix 17/50在64米深度进行了25分钟的训练潜水，上升过程中在28米的减压停留深度把本应该切换的EAN 36减压气错误的切换成纯氧调节器，虽然他给事先纯氧调节器做了标签和彩色编号。大约4分钟后，潜水员在21米深度的突然停了下来，把调节器从嘴里吐了出来。
第二名潜水员在几秒钟内迅速赶过来救援，但是无法把调节器重新塞回他的嘴里，因为自己也有减压时间没有完成，只好给氧中毒潜水员的BCD充气，把他送到了水面。这名潜水员立即被水面支援人员救起，当时只有微弱的不正常呼吸，处于半昏迷状态时。救援人员把他的装备背带切断，脱下他的装备。吊送到船上，并接受紧急纯氧。救援人员启动紧急撤离程序，这艘船运送他前往约50分钟船程外的一个码头与救护车会合。
潜水员在大约15分钟内恢复了全意识，没有表现出DCI症状。不到一个半小时，他就被从医院转移到减压舱。仍然没有表现出症状，他接受了美国海军减压表格Table 6的治疗。这位潜水员在27米深度之后后几乎没有任何记忆，直到他在水面上恢复知觉。他在错误切换到纯氧后感受到唯一的异常是一种模糊的感觉，感觉有些地方不对劲。本报告由Key West潜水公司提供。
aquaCORPS #7 C2 Incident Reports (1994)
1993年7月
案例十七
英格兰南部海岸
一名经验丰富的沉船潜水员在Merchant Royal号沉船进行58米深度空气大深度潜水，未能返回水面，被认定已经死亡。这名潜水员在沉船上与她的潜伴失散，她的潜伴以最少减压时间浮出水面，并报警寻求帮助。但在随后两天的搜救行动中，虽然能见度极好，尸体始终没有找到。这名潜水员使用两个12升的独立单瓶组成的双瓶和一只装有减压气体的小减压瓶。据说她经常潜到这个深度，是一个可靠的潜水高手。本报告由英国伦敦的Simon和Polly Tapson提交。
1993年8月
案例十八
澳大利亚悉尼
一名沉船潜水员在Koputai号沉船进行78米深度15分钟的空气大深度潜水过程中失去了知觉，溺水身亡。在计划的15分钟底部时间后，潜水员在返回锚绳时失去了知觉。虽然他的三名同伴试图拖着他进行救援，但他们无法给他的嘴里保持咬住调节器。潜伴们先将这名昏迷的潜水员拖带到15米深度，然后将他放到回水面。地面支援人员用无线电请求紧急援助。
这名潜水员最终还是没有恢复知觉，不久后被宣布死亡。虽然验尸官的报告还没有公布，但CNS毒性 (PO2=1.85atm) 与可能的二氧化碳积累和麻醉 (空气大深度潜水的特性) 被怀疑是主要的原因。这一事件引起了政府对当地空气大深度潜水训练的关注。当时混合气潜水训练在澳大利亚才刚刚开始，大多数的深潜训练仍然是在使用空气进行的。本报告由澳大利亚悉尼的Richard Taylor提交。
1993年9月
案例十九
佛罗里达Little River
一个洞穴潜水新手在Little River洞穴系统里独自潜水时，由于气体耗尽而溺水身亡。这名潜水员被发现时，他的气瓶已经用光，他沿主引导绳已经进入洞穴内1300英尺。虽然这个人经常独自潜水，但他并没有携带备份气瓶。
这位潜水员没有遵守洞穴潜水基本原则，使用“自己独创”的气体管理规则，而且他曾向一群洞穴潜水课程学员解释过他所使用的气体管理策略。从理论上讲，这名潜水员为自己预留了足够的气体以返回洞穴出口。问题是，像这样的自创的气体管理规则，与洞穴潜水员视为圣经的“三分之一规则”或更好的规则 (即用少于三分之一的气体进入) 相比，他没有给自己可能出现的错误或意外预留任何余地。
搜救队的成员推测，遇难潜水员冒险进入了一个不熟悉的洞穴，在低矮的淤泥隧道中迷了路。由于该区域被淤泥覆盖，潜水员花费了大量宝贵时间寻找主引导绳，可能在返回途中错过了关键节点，最后他虽然找回了主引导绳，但已经太晚了。他是我们杂志的长期订阅读者，一周前刚刚更新了他的预定。
案例二十
佛罗里达州Wakulla
一名经验丰富的24岁洞穴潜水员在返回潜水团队放置的阶段减压瓶时失去了意识并溺水身亡，当时他使用混合气进行一次深度约66米底部时间120分钟的探索潜水。
此次潜水的目标是连接几处主要下潜路线中最新的一段，是整个探索潜水计划的一部分。这支3人团队按时到达了引导绳终点，并继续向前延伸了约800英尺引导绳，使整条路线引导绳长度达到7800英尺，这时遇难潜水员突然地做出终止潜水的信号。整个团队掉头返回，当到达他们提前放置的阶段气瓶位置后，领队转身看到这名遇难潜水员被引导绳缠住了，在和阶段气瓶挣扎。第三名潜水员把他从缠绕中解救了出来，然后他们继续前行，尽管遇难潜水员似乎有些发抖。
当遇难潜水员在约61米深度、距离洞穴出口还有2000英尺距离时，他的水下推进器螺旋桨缠住了引导绳，他被卡在了洞顶，似乎他的阶段气瓶耗尽，他向带队的潜水员做出了气体耗尽的信号，一个潜伴递给他长喉准备共用气。当时其他人以为他已经没气了(实际上他身上还有一只剩余1000psi的阶段气瓶），领队潜水员又递给他一个阶段气瓶，遇难潜水员把长喉拿开，扔掉了他自己的阶段气瓶。此时，洞穴淤泥已经被搅了起来，领队潜水员已经无法看到他。
从后面赶上来的第三名潜水员看到他被卡住了，并在洞穴淤泥被搅浑能见度刚开始降低时及时和他建立肢体接触，第三名潜水员用手推动他的腿给出“出发”的信号，遇难潜水员却踢了他一脚，他只好后退一些，然后又向前推了一下他的腿，却还是没有得到反应。第三名潜水员试图推开遇难潜水员，在那个时刻，第三名潜水员才意识到他已经死了。第三名潜水员启动自己的推进器和切换到阶段气瓶，在满是淤泥几乎零能见度中从遇难潜水员身旁挤过去，并与领队潜水员进行了肢体接触信号交流。剩下的这两名潜水员由于剩余气量时间的限制，他们只好继续上升并完成自己的减压，因为还有6个小时的剩余减压时间。
这一事件在洞穴潜水员圈子里引发了激烈的讨论，人们开始讨论潜水团队的角色，任务分配以及队员心理压力。据报告，死者前一天晚上无法入睡，对这次潜水感到不舒服，并表现出焦虑。他告诉了至少一个人，说这将是他最后一次潜水。报告称，本来这名潜水员在那天应该是“轮休”了，但是他可能是不想错过这次伟大的潜水探索项目，也不想让自己潜水状态下降。
1993年10月
案例二十一
洪都拉斯
一名新手潜水员水下失去知觉溺亡,当时他在进行一次超过92米深度峭壁空气大深度潜水。遇难潜水员和他的两个伙伴,都是经验丰富的休闲潜水教练,他们一起参加船宿上一个“高级潜水”研讨会并进行训练，他们计划用一周的时间进行61-91米逐步深入的空气大深度潜水。这艘船显然和大多数业者一样，规则是“你自己主宰你自己”。船上的一名混合气潜水教练曾带他们做了一次空气大深度潜水，潜到大约77米的地方，对他们进行检查，并对他们的技术进行指点和总结。这名混合气教练报告说，当时基于他们的技能水平，他建议他们不要再潜得更深，船长也对他们后续的空气大深度训练计划表示很担忧。同时还有报告称，与该团队的第四名潜水员被强制要求不可以潜得太深，否则他后续的行程将被船宿公司取消。
这些潜水员使用了两个独立的11升的气瓶组成双瓶系统，使用空气作为减压气体(船宿的条件可能让他们无法得到纯氧减压气瓶)。潜水计划5分钟至91米深度，使用美国海军氧暴露表格，备份计划是15分钟开始上升。这名潜水员带着一台摄像机来拍摄这支潜水团队的冒险行为，他是这支团队中唯一一个拥有减压算法电脑表的潜水员，这个电脑表工作深度可以超过91米。
根据其中一名潜水员的说法，他们比计划的触底时间多停留了一分钟左右，然后遇难潜水员和一名同伴开始下潜到更大深度 (超过91米)。他已经“意外”用光了他的第一个气瓶 (他们没有监控每个气瓶的剩余压力及时切换调节器以平衡气瓶)，他感觉这次潜水“开始出错”。这个没有跟着去更大深度的潜水员当时脑子里的想法是要尽快逃离这个危险的深度，开始用超过每分钟100英尺的速度快速上升到他的第一个减压停留深度。显然，过了一会儿，遇难潜水员在99-107米的某个深度失去了知觉，他的潜伴开始给他的BCD充气增加浮力，把他拉上来，但是他自己的一个气瓶也用光了，在他切换到另一个气瓶调节器时失去了对昏迷潜水员的控制，由于浮力差异与他分散开。虽然剩余气量太少，但是他完成上升并幸存下来，遇难潜水员的尸体再也没有被找到。
案例二十二
佛罗里达Pompano海滩
一名潜水员在RV Johnson号沉船潜水过程中，在70米深度经历了中枢神经系统氧中毒的第一次发作，迅速上升到约32米，并幸存下来。潜水员和另外两个人向沉船的方向下潜以便设置锚绳。由于没有发现沉船，潜水深度超出了他们的计划，潜水员们开始在70米深度 (PO2=1.66 atm) 处费力地游了大约5分钟，而原计划是10分钟的底部时间。他在58米深度找到了桅杆，然后把锚绳固定好。
当他做这些工作的时候，他感到臼齿剧烈疼痛，他的嘴唇开始抽搐，他的下巴开始打颤。他感到一阵痉挛，于是他把调节器含在嘴里，试图向他的伙伴们发出信号，就在他开始失去视力并经历轻度痉挛时，他按住了BCD的充气按钮。在快速上升过程中，症状开始明显，他在35-37米的深度重新控制了自己的浮力，并在32米深度停了下来。
他在6米深度使用EAN 80进行减压，完成了他的减压计划。他平安无事地浮出水面。解充血处方药Entex LA可能是导致氧中毒的的一个因素。在前一周的潜水中，这名潜水员都在按推荐剂量服用这种药物，但那天“忘了”把它带来。根据潜水员警报网络 (DAN) 的说法，没有数据表明这种药物与事故有关。
案例二十三
佛罗里达州High Springs
一位经验丰富的洞穴潜水员在一次原本轻松的洞穴潜水开始时失去了意识，在Ginnie Springs的恶魔之耳 (Devil‘s Ear) 溺水身亡。这次潜水原本是为了练习水下推进器技术而进行的一次轻松的潜水。两个人的潜水团队使用双瓶、阶段气瓶，携带了水下推进器，顺着往常的入口进入了Devil‘s Ear洞穴的“Ear”。领队的潜水员在和他的同伴交流之后，通过了第一条通道然后离洞口约61米的通道尽头，转过身来，等待潜伴。但是他的潜伴并没有跟上了，也没有看到他的灯光。于是领队潜水员开始转身往回走，发现潜伴在大约30-40英尺深的水下失去了知觉，嘴里还咬着调节器。
遇难潜水员立即被带出水面，给他进行了心肺复苏术 (CPR)，随后被送往Shands医院救治，在那里给他提供了生命维持设备，但再也没有恢复知觉，第二天早上他被宣布死亡。验尸官的报告没有说明他受伤的原因。他没有心脏病史，没有诱发疾病，也没有栓塞的迹象。人们只能猜测潜水员遇到了严重的问题，转身顺着洞穴的地面前进，错过了出口，失去了知觉，淹死了。
aquaCORPS #8 Hard Incident Reports (1994)
1994年3月
案例二十四
Huautla探索团队死亡报告
1994年3月27日，英国洞穴潜水员Ian Roland在墨西哥Oaxaca的Sótana de San Agustín洞穴的尽头探索潜水时死亡，这个洞穴是Huautla洞穴系统的一部分。作为探索团队的一员，Roland当时使用由Bill Stone设计的CCR循环呼吸器原型机进行潜水。
27日上午8时，Roland完成了从5号营地出发的380米距离的洞穴渗透潜水，潜水时间为53分钟，最大深度为26米。上午11点，Kenny Broad继续探索，行进了430米距离后在一个大气室浮出水面。这个气室宽20米，高20米，带有大面积大沙洲，那里没有水或空气流动的声音。Kenny返回了营地但并还没有出水。下午4点，Roland开始去探索这个气室，他估计返回的时间是3个小时，但也告诉别人说如果6个小时的话也不用担心。
晚上7点，Broad因为Roland还没有返回开始感到担忧，开始准备他的第二套循环呼吸器装备。晚上10点，他出发去三号营通知支援团队，然后他们及时返回五号营地，完成潜水装备的组装和检查工作。3月28日中午12点15分，Broad开始了前往气室的潜水。他带着紧急医疗用品(Roland患有糖尿病)、食物和露营装备。中午12点41分，他到达气室，并在沙洲上留下了脚印。他在清澈的水里沿着沙洲寻游，在距离终点10米的地方找到了躺在右边的Roland的尸体。这个时候的救援复苏已经是徒劳了。
Broad注意到线轮已经从Roland手里掉了下来。携带的五个气瓶中有四个是满的，CCR的控制系统也正常工作。CCR的LOOP处于关闭状态并从他的嘴里脱落。氧分压的PO2“设定值”是0.5atm;纯氧控制阀处于手动关闭位置，当时的PO2为0.17atm (稀释气为Heliox 14/86)，尸体没有挣扎或痛苦的迹象。在墨西哥潜水队和一支英国潜水队的协助下，潜水员们用了六天时间才把他的尸体带出去。
救援过程中发现他的CCR控制系统仍处于开机状态，HUD和潜伴指示器均闪烁红色，指示当时PO2低于0.21atm，左边的稀释气瓶是空的。电脑表数据记录显示，稀释气持续灌入Roland的肺袋里面，随后从他的咬嘴里泄露出去，在7分钟内，气瓶耗尽。在到达营地后对他的设备进行了功能测试，所有系统都可以正常工作运行，符合规范要求。
当天早上，Roland吃了一顿往常一样的早餐，但却出现了轻微的腹泻。他出发时携带了两根食物棒。没有迹象表明他在离开水面后脱除了装备。他携带的装备总重量约为70公斤，因此，穿过气室的时候会很费力。CCR上的氧气阀门是手动关闭的，这是为了避免在水面的时候浪费纯氧而经常采用的一个步骤，正常的流程应该是在准备下潜时重新开启纯氧阀门。
考虑到Roland的CCR没有出现功能故障，初步推测认为CCR纯氧阀门处于错误的关闭状态导致他的死亡。然而，电脑数据清楚地表明，在从水面下潜到2.8米的过程中，使用稀释气的呼吸的PO2为0.24 atm，也就是说，并不会造成他缺氧，这表明Roland的昏迷是由于其他原因造成的。后来发现到的0.17atm的PO2是由下潜过程中14/86 Heliox稀释气的加入造成的。
根据他的潜水路线，很明显，Roland是在意识到有些不对劲之后，从2号坑的顶部位置返回沙洲的。考虑到Roland是糖尿病患者，长时间没有进食，并且有大量的运动和思维判断能力下降 (不能重新开启氧气阀)，我们得出结论，昏迷是由低血糖或糖尿病相关因素引起的，如心律失常或癫痫。Roland是一个极其小心谨慎的洞穴潜水员，他使用呼吸器已经有60多个小时了。然而，他最近才被诊断出患有糖尿病，但是在洞穴里没有血糖葡萄糖检测仪。由Rob Parker和Bill Stone提交。
案例二十五
澳大利亚悉尼
一位经验丰富的技术潜水员，是PADI和NAUI的教练同时也是ANDI的高氧教练。在一次50米深度的沉船潜水中错误的呼吸了他自己的EAN 50减压气，使自己当时的PO2达到了3.0，在潜水18分钟后抽搐并溺亡。其他潜伴试图营救这名47岁的潜水员，但是付出的努力并没有成功。
遇难潜水员在这次潜水中计划使用EAN 50作为减压气体，这是悉尼沉船潜水员常用的减压方式。据报道，这名潜水员把他的底部气瓶和减压气瓶都背在背上，通过一个可切换的歧管来切换不同的气瓶。他的几位潜伴与这名遇难潜水员事先讨论过这种配置的缺点和风险，但没有能改变他的想法。对气瓶气体的分析表明，遇难潜水员在潜水过程中呼吸了EAN 50。当他和他的两个潜伴开始上升时，他发生了氧中毒开始抽搐了。
1994年4月
案例二十六
巴哈马Abaco
三个未经训练的OW潜水员气体耗尽，溺亡在这个巨大的壮观的蓝洞洞穴系统中。他们没有一个人经过是洞穴入门或洞穴潜水认证。
据报道，这三名潜水员只带了两个引导线轮就进入了这个低能见度的巨大洞穴。两名潜水员使用8升的单瓶，第三个潜水员使用11升单瓶。据报道，这名领队“以前多次潜入这个大深坑”。这次潜水没有深度计，没有BCD，没有潜水刀，也没有备份气瓶或者阶段气瓶。这支队伍进入洞穴的距离为46米，洞穴深度为23米。
其中两具尸体在主引导绳上被找到，据信这是他们进入洞穴的最远端，其中一名潜水员被引导绳缠住了。经过大量的搜索后，领队的尸体被发现在离主线约46米的狭窄侧通道里。 本报告由Al Pertner提交。
1994年5月
案例二十七
巴哈马
两名经验丰富的潜水员，没有经过洞穴潜水培训认证，在一次船宿潜水旅行中迷失在一个受欢迎的蓝洞中，气体耗尽溺亡。这两名潜水员都没有使用引导绳前进，也没有携带备用灯具。其中一名潜水员在距离岩洞约30米的范围内被发现。第二天，一个洞穴救援小组在距离洞口122米的地方找到了第二具尸体。两个人都带着一个11升的单瓶。目前尚不清楚这些尸体是被系统中的潮汐流分开的，还是在潜水时就已经失散的。
现场的岩洞区经常有休闲潜水员从船宿的船上下去潜水。其中一名死者在潜水船上的同伴认为，下水前他们两人“没有进去洞穴潜水的意图”，因为他们的线轮留在了船上，计划是其中一个潜水员去采集贝壳，另一个打算拍摄视频。这位同伴认为，这两个人可能临时兴起，冒险进入了洞穴系统。具有讽刺意味的是，这两人被认为是此次船宿之旅最有经验的潜水员。其中一名潜水员曾是一名商业和军事潜水员，接受过OC混合气潜水训练，曾担任潜水教练，从事过技术潜水作业。另一个是潜水商店的老板，一个20年资历的教练，正在学习一个洞穴课程尚未毕业。
1994年6月
案例二十八
美国Rhode岛Scituate
我的儿子Jonathan问我是否可以在后院的游泳池里使用水肺装备潜水。Jonathan快12岁了，已经在游泳池里使用水肺装备玩了两年了。我本不想让他这么做，但在他诚恳的请求下，我让步了。当时大概是晚上7点，我不想他玩的太晚，所以没有给他平时用的30cf气瓶，而是给了他一个更小的14cf黄色气瓶。他很快穿好了装备，我们就去了游泳池。
我坐在跳水板上，Jonathan进入了游泳池的底部。我的小儿子Byron坐在楼梯上。Jonathan潜入水中，几分钟后，似乎有些不对劲。我走到游泳池的尽头，Byron喊道：“爸爸，出事了”。Byron抓起清理泳池的杆子捅了捅Jonathan，他脸朝下浮在水面上，没有反应。我跳进水里把他拉上来。他脸色发青，没有呼吸。我把他从游泳池弄到地板上，开始做心肺复苏。他有脉搏，但没有呼吸。经过一段漫长的抢救呼吸后，我恢复了他的呼吸。我的妻子Jean已经拨打了911，几分钟后救援人员赶到了现场。
就在我向救援队解释发生的事情时，我往池里一看，那瓶14cf的黄色小气瓶就漂在Jonathan所在的地方。它就像一吨重的砖头砸在我身上让我震惊。当时我第一次开始使用氩气进行充气时，我犯了一个严重的错误：我没有把瓶子漆成棕色，也没有正确地给它贴上含有氩气的标签。在拿了一个合适的氩瓶后，我以为我已经把这个黄色小气瓶里的气都用掉了，但其实并没有。不知怎么搞的，我把它和我其他的小气瓶混在一起了。Jonathan去潜水的时候，我把这个里面是氩气的气瓶拿给了他。我的不谨慎，几乎让我失去了我的儿子。谢天谢地，Jonathan已经完全康复，没有任何后遗症。
让我们需要引起重视的是：所有类型的气体都应该妥善标记,剩余气量和监管使用者是否有认真检查。不同种类气体存储时应该分区域存放。我认为自己是一个认真负责的人，然而疏忽，无论是有意还是无意，在我们的运动中都可能是致命的。如果写这封信能避免更多的悲剧，那么我们所经历的恐怖就不会是徒劳的。由Bill Delmonico, scit, Rhode Island提交。
aquaCORPS #9 Wreckers Incident Reports (1995)
1994年4月
案例二十九
Sheck Exley遭遇了什么？
由Bill Hamilton, Gordon Daughtery, Ann Kristovich, Jim Bowden提供报告，经水下高压医学协会授权节选自他们的的新闻通讯《Pressure》。
1994年4月6日，著名的、备受尊敬的洞穴潜水员兼探险家Sheck Exley在试图到达墨西哥东北部扎卡顿 (Zacatón) 水洞底部时不幸身亡。我们把这些当时的条件、各种细节汇总起来，进行理性的分析，再加上一些推测，让我们去试图分析和推测可能导致他身亡的原因。这既不是为了支持或赞美这种创纪录的探索，也不是以任何方式对其进行评判，探险者有权利去为自己的事情做决定。
45岁的Exley在墨西哥东北部的扎卡顿探索一个天坑 (或称石灰岩坑) 时去世，那里离他之前创造潜水纪录的Mante不远。具有332米或更深的深度，扎卡顿可能是世界上最深的充满水的天坑。Exley和Jim Bowden一起潜水，这是Bowden的“El Proyecto de Buceo Profundo”项目的一部分。在那致命的一天，他们使用相同的潜水计划，各自分别潜入水中。
Bowden和Exley各自设置了下潜引导绳，两条引导绳距离大约25到30英尺。Bowden比Exley早了几秒钟开始下潜。下潜预计需要10到12分钟。潜水员们各自盯着自己面前的引导绳下潜。从减压和气体管理的角度来看，下潜越快越好，但快速下潜可能会加剧高压神经综合征 (HPNS) 的影响。两名潜水员在之前的潜水中都经历过HPNS症状，他们计划在到达229米之前都将下潜速度控制在30米每分钟之内。两名潜水员在下潜到92米之前都保持呼吸空气，Exley会在这个深度切换他事先挂在引导绳上的Trimix10.5/50阶段气瓶，而Bowden的这个阶段气瓶是提前固定在自己后背双瓶上面的一个小气瓶，和Exley使用同样的混合配比。他们计划使用这个混合配比的阶段气瓶继续下潜到179米深度。
Bowde和Exley都选择使用底部PO2不超过2.0atm，END不超过84米的底部气体配比策略。一般技术潜水员底部气体所采用的安全PO2一般建议不超过1.4atm，因为他们这次潜水计划的底部高PO2暴露时间很短，但是可以对最后的减压时间优化和缩短，所以他们都接受了这个高风险策略：Bowden使用Trimix 6.4/31, Exley使用Trimix 6/29，两个潜水员都使用后背的双瓶气体来为BCD的补充浮力。
Sheck在他的后背大双瓶中总共携带了大约369立方英尺的底部气体，侧挂了两个3600psi的11升铝瓶Trimix 10.5/50。Jim携带426立方英尺的Trimix 6.4/31在后背双瓶，侧挂一个11升铝瓶Trimix 6.4/31、一个11升铝瓶Trimix 10.5/50。在这次潜水之前的两天里，他们在各自的下潜引导绳上提前悬挂好自己减压期间所需要的气瓶，包括空气、高氧、纯氧和氩氧混合气。
对于如此大深度的潜水，气体管理和精心规划的至关重要。在30个大气压下 (290米)，一个正常大小的72cf水肺气瓶只能供应呼吸2-3分钟时间，运动量大小直接影响气体供应时间。Bowden和Exley遵循严格的呼吸模式，以缓慢的速度进行深呼吸，尽量减少二氧化碳在体内的堆积。呼吸方式的微小变化，尤其是呼吸频率的变化，会迅速影响下水前严格计算规划好的气体供应时间。
Bowden在大约268米深度进行了剩余气量检查，原本计算预计此时的剩余气量大约为1800psi，而实际上只剩1000psi，他意识到剩余气量不足以让他完成预期的目标深度，需要停下来返回水面了，最终他在276米深度停住后开始上升。在上升和减压期间，Bowden观察到Exley还没有返回使用他的上升减压气瓶，认为他不会活着回来了。当Exley那条引导绳上的气泡消失时，支援团队也意识到了这一点。Bowden完成了9个多小时的减压，但还是出现了肩膀疼痛的症状，接受了吸氧、皮质类固醇和输液治疗。
潜水后的总结分析并不能充分解释为什么剩余气量会少于事先计算好的。1993年12月，Bowden曾在同一洞穴系统中下潜到238米，确认过他预期的用气量，和他在更早之前做过的222米、150米潜水时的气体消耗速度一样。Sheck之前成功做过的一些大深度潜水，也早就证明了他同样有计算和管理自己气量的足够能力。
Bowden也认为，如果呼吸频率稍微提高，超过他平时练习的每分钟5-6次呼吸，也会导致这次潜水额外的气体消耗。两名潜水员都计划在209米深度开始给BCD充气补充浮力以减缓下潜速度，但是这会消耗大量宝贵的双瓶底部气体。此外，Exley在下潜开始时携带的气量比Bowden要少，他在到达84米的时候需要取下潜过程中呼吸的空气阶段气瓶，并把它挂在引导绳上，而Bowden因为这个空气阶段气瓶固定在自己的双瓶外面可以省略一个步骤。
潜水后的第二天，支援团队的潜水员Kristovich和其他潜水员到他们的两条引导绳上取回悬挂的气瓶。Exley的那条引导绳很沉，Kristovich只好回到陆地，去设置滑轮升降系统来j进行辅助。两天后，在这个滑轮起吊的过程中，Exley的尸体浮出水面，绳子绕在他的手臂和侧挂的气瓶阀门上面。绳子并没有缠绕到后背的双瓶阀门、背板和BC气囊上面。他的潜水面镜和其他所有装备都在原位，嘴里没有调节器，胸腔里有气体，而且BCD充气阀还能用。他的腕式潜水电脑表显示最大深度为270米。他的后背双瓶的压力读数为500psi，这是调节器在那个底部深度能有效向潜水员输出气体的最低压力值。他的两个侧挂气瓶中的一个已经被使用，剩余压力500psi。另一个气瓶的压力为3600psi，调节器都是工作正常的。后来对气体中氧含量的分析表明，预期的混合比例是准确的。警方下令进行尸检，但没有任何报告解释这起事故。当时他已经死亡了三天时间，再加上被打捞出水时的减压效果，尸检可能很难提供什么有价值的信息。
到底是哪里出了错?
我们可能永远无法确定事故的真正原因。很有可能，Exley在到达了某一个深度时发现已经无法给他的BCD充气减缓下潜速度，于是他把绳子缠在自己手臂上，以便在切换气瓶和整理装备的时候保持身体的稳定。他的最大深度为270米，Exley可能当时已经开始上升了23米或更高，但这无法从回收的引导绳上来确定，因为在回收引导绳的过程中有一部分绳索在水中被切断了。从绳子缠住他上半身的方式来看，这种缠绕不太可能是不小心的绳索缠绕造成的，埃斯利的经验水平不太可能让这种事情发生。
如果我们接受这一推测，最不确定的是他为什么让自己的气量消耗速度如此之快，为什么剩余气量这么少。有可能是快速的下潜让HPNS迅速影响到他的身体，没有及时意识到自己的身体和呼吸状态，没有及时检查气量消耗，直到一切都为时已晚。在270米的深度上，他的底部气体的END约为75米，这个气体麻醉程度按他之前的训练水平和经验来看应该还是处于他的舒适区间，但是也会导致一系列的问题。在这个深度下，底部气体密度为14克/升，相当于在106米深度呼吸空气，呼吸的阻力的增加和有意识的缓慢呼吸无疑会导致二氧化碳水平的增加，在这个深度可能高到足以致命的程度。
Exley在下潜时使用他的Trimix 10.5/50的作为阶段气体，但是那个下潜阶段不至于让这瓶气只剩下500psi。这瓶阶段气体可能出现过Free Flow漏气，但更大的可能是Exley把自己的Trimix 6/29用完后开始呼吸这瓶气体。但是这个气体的混合配比在270米呼吸会是一个“烫手”的东西，PO2是可以达到2.9atm，END麻醉深度130米，气体密度21克/升，相当于在154米深度呼吸空气。神经系统在HPNS的作用下过度活跃、水下的费力的操作带来的二氧化碳堆积、较高的PO2，这一些列因素可能开始导致他的中枢神经系统 (CNS) 氧中毒失能或抽搐。有一种被称为“深水昏迷”的现象曾经导致许多潜水员在水下工作任务压力并不大的情况下突然失去意识但没有抽搐，其确切的生理过程，包括病因，尚不清楚。
此外，也不能完全排除装备故障。如果调节器在大深度的Free Flow漏气会造成气体的迅速流失，从而减少宝贵的可用气量。
，
最有可能发生的事情是，Exley没能有效的监控和管理剩余气量，底部气体过早耗尽，他无法给BCD充气控制自己的浮力，无法上升。虽然我们无法判断准确的原因，但多种因素的综合作用，可能包括因氮和二氧化碳的麻醉作用而加重了HPNS反应。他把引导绳绕在手臂上以稳定自己的位置和深度，被迫在至少246米的深度切换到他的Trimix 10.5/50，随后由于HPNS、高氧分压、过度费力、二氧化碳堆积和氮麻醉的这些主要因素导致死亡。
事故也可能是一种已知或未知的疾病的生理后果，可能导致潜水员在无症状的在某一次潜水中突然失去意识或死亡。同样，也不能排除装备故障，比如某些因素可能会导致出乎意料的耗气过快或损失气量。
R.W.Bill Hamilton博士，生理学家，《Pressure》杂志编辑。C.G. Daugherty医学博士，是一名专业从事职业医学的潜水医生。Ann Kristovich DDS是口腔外科医生、潜水员和Zacaton项目的医疗官员。Jim Bowden是德克萨斯大学的一名潜水教练，他提供了本文中使用的大部分材料。
1994年7月
案例三十
西维吉尼亚州Harpers渡口的Bakerton矿坑
一名经过认证的洞穴潜水员因为减压病死亡。他在探索潜水返程时，他的DPV触发器卡在“开”的位置，把他拖到了洞顶上，然后在61米的深度他把呼吸气体从Trimix切换为空气。在切换之前，这个潜水员已经违反了“三分之一法则”用光了他的双瓶，当他与潜伴共用气的时候发现潜伴的喉管太短没办法使用水下推进器共用气前进。
当时他们的潜水目标是探索超过已有的约503米长度永久引导绳，末端深度88米。他们在引导绳大约274米的距离61米的深度从空气切换为Trimix混合气，然后继续下潜到78米深度一个被称为“The Rock”的位置，这个地方位于引导绳的366米长度，此时洞穴会继续向下延伸到83米深度。由于达到了水下推进器的最大深度，潜水员们放弃继续使用推进器，游动着缓慢前进。潜水员们在86米深度的原引导绳末端又向前延伸了46米，到达了94米的最大深度。
随后这支队伍回到了83米深度放置推进器的地方，这名潜水员试图切换到他的备用调节器，他的双瓶已经是空的。显然，他的备用调节器也不会再输出任何气体。他的潜伴从身上的两个Trimix阶段气瓶之一递给他一个调节器。然而，由于管子太短，无法使用推进器共用气前进。他们只能靠游动回到“The Rock”，然后继续向61米的大厅前进，就在这时，他切换到自己的空气阶段气瓶。
当他们进入61米的大厅后，他的潜伴感到推进器突然启动，并看到一道闪光。他转过身去，发现这名潜水员昏迷不醒地挂在洞上，推进器在他周围转圈。推进器的开关被“卡住”了。潜水员的面镜上有血。他切断了推进器绳索，试图把调节器放在潜水员的嘴里，但没有反应。然后，他的同伴试图把他从被卡住的位置拖出来，但没有成功，最后不得不离开他去完成自己的上升和减压。
搜救队的尸体搜寻和打捞都很顺利。检查他的所有装备都可以正常工作，包括所有调节器。双瓶是空的，充填Trimix的11升阶段气瓶是满的，调节器工作正常。
这名遇难潜水员之前至少有三次洞穴潜水违反三分之一法则用光他的气体，曾经历过深水昏迷 (空气大深度潜水时的意识丧失)，当时在65米深度，另一个机敏的潜水员迅速帮助他扶住调节器直到他恢复意识。但是看起来那次幸存并没有让他进行足够的反省。
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