近十年来，美国冠心病死亡率已呈现明显的下降趋势[1]，而我国仍然处于快速增长状态[2]。血栓栓塞事件是导致心血管疾病患者死亡的主要原因。动脉粥样硬化血栓形成是全身性的病理过程，从内皮功能损伤，至脂质条纹和斑块的出现、破裂，到最终血栓形成而致残、致死。在这一系列过程中，血小板聚集起着重要作用，因此，抗血小板治疗是预防血栓形成的重要手段。
那么，如何坚持抗栓治疗来长期管理冠心病患者的心血管风险？我们听施仲伟教授娓娓道来：
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关于冠心病长期抗栓治疗，指南和循证怎么说？
按照目前权威指南的建议，无论是急性冠脉综合征（ACS），还是2019年欧洲心脏学会（ESC）指南新定义的慢性冠脉综合征（CCS），抗血小板治疗都贯穿始终，成为改善冠心病患者预后的最重要的治疗措施之一。对于ACS患者，无论接受何种治疗方式，排除禁忌证后，都应该给予12个月的双联抗血小板治疗（可根据血栓风险和出血风险适当延长或缩短双抗持续时间），而后长期服用阿司匹林[3, 4]。
对于CCS患者，包括影像学筛查发现的无症状冠心病患者，为充分管理心血管风险，指南推荐长期抗栓治疗进行二级预防，并优先推荐阿司匹林作为抗血小板药物[5]。这一推荐主要基于2009年的国际抗栓试验协作组（ATTC）荟萃分析。该分析共纳入16项二级预防随机对照试验，包括 17,000例高危患者，结果发现阿司匹林较安慰剂显著降低主要冠脉事件（冠心病导致死亡或心梗）发生风险20％（P<0.00001）、降低缺血性卒中风险22%（P=0.04），并减少严重血管事件（心血管死亡、心梗或卒中）风险19%（P<0.00001）[6]。
作为迄今为止唯一一项将阿司匹林与氯吡格雷进行大规模头对头比较的临床试验，CAPRIE研究发现，阿司匹林在降低心梗后患者心血管风险方面与氯吡格雷相比疗效无差异，也不增加出血风险[7]。因此，欧洲CCS指南仅推荐氯吡格雷作为阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
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冠心病患者中断抗栓治疗会带来哪些风险？
2006年一项荟萃分析探讨了冠心病及冠心病高危患者停用阿司匹林的危害。共6项研究，50,279例患者纳入分析，包括稳定性冠心病患者、ACS患者、冠脉搭桥术以及冠状动脉支架的患者。
整体而言，冠心病患者停用阿司匹林后发生严重不良心血管事件的风险增加3.14倍（P<0.0001），其中冠脉支架术后患者停用阿司匹林后心血管事件发生的风险更增高达90倍（P<0.00001）[8]。
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如何提高依从性，维持长期抗栓治疗？
冠心病患者必须坚持长期服用阿司匹林，服用时间越久，患者获益越多。然而我国冠心病患者抗血小板治疗依从性较差，担心副作用是影响患者依从性的主要原因之一[9]。
实际上，抗血小板药物的副作用中，尽管消化道不良反应比较常见，但其中大多数属于轻微不良反应，消化道大出血发生率并不高。而且阿司匹林出血风险呈剂量依赖性，CAPRIE研究显示即使每日325 mg剂量的阿司匹林，其消化道大出血风险也仅为0.71%[7]，而目前指南推荐的阿司匹林剂量为每日75-100 mg。
施教授建议空腹服用阿司匹林肠溶片，缩短胃内停留时间，以减少消化道不良反应；对于出血风险较高的患者，同时服用质子泵抑制剂能显著降低出血风险。因此，对于有二级预防适应证的冠心病患者，必须坚持长期服用阿司匹林，不能因可防可控的出血而轻易停药。
同时，施教授指出，即使由于各种原因（例如CABG手术等）必须暂停阿司匹林抗血小板治疗，也应努力争取在7天内尽早恢复继续治疗，以免增加发生心血管事件的风险。
综上所述，为严格控制心血管风险，做到“长治久安”，冠心病患者应长期坚持服用抗血小板药物阿司匹林。
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专家简介
施仲伟 教授
医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授，主任医师。兼任中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员，上海市超声质量控制中心专家委员会委员，国家自然科学基金委员会医学科学部评审专家。《中华心脏与心律电子杂志》、《中华医学杂志》、《中华内科杂志》等10多本杂志的副主编、编委或特约审稿专家，发表论文500多篇，主编或参编《内科手册》、《心血管疾病诊治策略》、《中国国家处方集》、《中华医学百科全书》、《临床超声影像学》等专著30多本。美国心脏协会会员，欧洲心脏学会会员，1996年获世界心血管超声学会和中华医学会联合授予“超声贡献奖”，2013年获美国心脏学会授予“国际交流奖”。
参考文献
[1]Benjamin, E.J., et al., Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 2019. 139(10): e56-e528.
[2]胡盛寿, 等.《中国心血管病报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34(3):209-220.
[3]Ibanez, B., et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2018. 39(2): 119-177.
[4]Roffi, M., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016. 37(3): 267-315.
[5]Bax, J.J., et al., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477.
[6]Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 2009. 373(9678): 1849-60.
[7]CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996. 348(9038): 1329-39.
[8]Biondi-Zoccai, GG, et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J, 2006. 27(22): 2667-74.
[9]Shang, P., et al., Association Between Medication Adherence and 1-Year Major Cardiovascular Adverse Events After Acute Myocardial Infarction in China. J Am Heart Assoc, 2019. 8(9): e011793.
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