自新冠肺炎（COVID-19）12月在武汉被发现，已蔓延至100多个国家，全球确诊病例超过13万，对全球卫生、经济、文化、政治等都造成了影响。

从经济角度看，物流链被切断、旅游业停摆、股票市场震荡；从社会文化角度看，疫情的发生发展给公众造成了困惑、焦虑，乃至恐惧，随之而来的是刻板印象、歧视和污名化。

本文翻译了三位顶级学者于美东时间2月28日在哈佛大学新冠病毒研讨会上的发言，分别从传染病学、卫生政策、经济学、历史学、社会文化等视角探讨了新冠病毒的区域和全球影响。

几天前，世卫组织正式宣布新型冠状病毒为全球大流行（pandemic），聆听他们的看法在当下显得格外有意义。

本文由哈佛大学公共卫生学院的章寒、卢鹰翔、郭牧琦、韩劭祾、章译文、方一安、许多，哈佛大学医学院的谈绮共同翻译，哈佛大学公共卫生学院的唐天瑜、司佳卉、章寒共同审核，蓝橡树进行编辑整理。

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01

严格措施不能阻止传染病传播

但可以赢得时间

  • Barry Bloom，

    哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授

有三件事情在2003年的SARS疫情中至关重要，而这三件事情现在也仍然重要。

第一，（疫情发生后）中方不知道发生了什么，对致病因素的多次错误判定造成了诸多担忧和恐慌。当时中国疾控中心（CDC）也尚处于起步阶段，功能并不强大。

第二，政府内部关于危机应对、疾病流行病学特征的沟通十分糟糕。卫生部的人说，他们无法从医院和公共卫生部门获得信息，他们对实际发生的情况了解甚少。在任何疫情中，医院和公共卫生系统在各方面保持紧密沟通至关重要。

第三，卫生部门不知道该如何向公众进行风险沟通，公众吓坏了。如何在危机来临之时提醒人们注意，但又不造成过分恐慌，在风险沟通时拿捏好这个分寸其实是很难的。

基于我上面说的三点，我想用当时（的经验）来分析一下目前的情况。最大也最令人惊喜的变化发生在中国的科学层面。

首先，在宣布武汉疫情爆发后，（虽然）信息在很长一段时间内没有公开，（但是中国科学家）对RNA病毒进行了研究，在十天内就确定了其基因组并公开发布，这样世界各地的科学家就都可以使用该信息，这着实令人惊讶。

在两周之内，中国的同事就在两个最权威的期刊《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上发表了论文，描述了该病毒导致的疾病临床表现和病例定义，这样的话，你就可以在当地医院遇到新冠病例时及时识别；同时也描述了新冠病毒的流行病学特征和传播力等。

第二，中方在2003年（SARS危机）之后建立了很强的通信互联网平台，覆盖了整个公共卫生系统，以便能针对发生的问题及解决方案开展快如闪电般的沟通和讨论，但这在此次危机中却没有实现。

第三，如何与公众沟通。首先要展开对话，这在（疫情开始后的）一个月内没有发生；其次要传递真相，这也没有发生。因此，我们从过去的经验中学到了一些教训，但我们仍然有很多经验教训要学。

关于传染病流行的一些特点：首先，它们会消失，有时会复燃，但多数情况下它们会消失。因此，现在担心新冠病毒会毁灭整个地球还为时过早。其次，我们可以从一些经典的论文如流行病学家Marc Lipsitch和历史学家Howard Markel的文章中看到，疾病流行时对社交活动进行干预所带来的效果。

肺炎及流感超额死亡率比较，1913-1917年美国费城和1918年美国圣路易斯

上图显示的是1918年在费城和圣路易斯发生的流感疫情。首先在图中可以看到（费城）经历了一个巨大的（死亡率）高峰，当时人们十分恐慌，不知如何是好。再当疫情扩散到圣路易斯和丹佛时，人们就能够提前做好计划，如限制交通、关闭学校和公共集会等。因此像你们在图上看到的那样，流感疫情在传播到圣路易斯的时候就减弱了。

这是第一点——从科学上引入严格的措施并不会阻止传染病在世界各地或中国的传播，但它确实能给每个人时间，并让医院做好准备。

第二点，下图显示了当对社交活动的限制过早地结束时会发生什么——可能会得到第二个峰值，所以，干预措施并不一定要过分严格，但必须要经过深思熟虑。现在，由于对于商业和社交活动的限制正在逐渐减弱，我们也可能会在武汉之后迎来第二个疾病爆发高峰。在过去的24小时内（注：指2020年2月27日），一共有9个国家报告了新的新冠肺炎病例，所以这会是一场严重的传染病大爆发。

图2. 周均超额死亡率比较，1918-1919年美国圣路易斯和美国纽约

02

历史总是惊人相似：

解决传染病疫情不会有容易的方案

  • David Jones，

    哈佛大学A. Bernard Ackerman医学文化学教授

我的一位同事，医学史学家Charles Rosenberg根据对传染病疫情的历史记录和他自身的研究，将传染病疫情的发展描述为一个经典的剧情发展模式。根据他的描述，疫情刚开始会受时空局限，之后随着疫情的发展，其导致的个体与群体危机也逐渐增加，直至疫情结束。

在他的描述下，一次疫情发展可被大致归纳为三个环节，从最初的（对新疫情）的试图识别，到中期的理解疫情，到最后的干预疫情。我们很容易看到这种基本的叙事结构如何在中国过去两个月的疫情中展现，以及在现在全球大约50个国家中，每个国家所处剧情（疫情发展）的阶段不同。（编者注：目前已经增至超过100个国家发现感染病例。）

为何史学家们对传染病疫情如此感兴趣呢？部分是因为疫情经常造成人类历史上的重大悲剧，更重要的是重大疫情带来的社会压力可以为我们分析某一个社会提供珍贵的窗口。

疫情造成的社会压力可以显现出一个社会的隐形裂痕，这些裂痕在太平时期可能不会显现出来，因此传染病疫情为我们研究一个社会的价值观提供了一个实用的采样机会，这里面可能包括这个社会真正最在乎什么、最在乎扮演什么角色的人等等。

传染病疫情中最戏剧性的一个方面就是疫情的责任归属问题了，每个社会都有回答谁该对疫情负责的方式，而永远都会有人为疫情背锅。一个社会对疫情责任划分的逻辑通常会沿着现有的社会划分方式来进行，这其中可能有种族、宗教、社会阶层、性别、身份等各种因素的参与。每场传染病疫情都有不同的影响因素，但是每个社会都会根据其现有的思维逻辑和价值观找到背锅人。

传染病疫情中的另一个戏剧性的方面即是官方的反应，官方在疫情中的反应通常是采取权力手段，其中最常用的便是强制隔离和强制疫苗接种。这种现象的发生经常会伴随着社会矛盾，史学家们非常热衷于观察和分析这些现象和矛盾，并且倾向于质疑“胜利者言论”。

医学和公共卫生学者们经常会指出，对疫情的干预手段通常不像人们期待的那样有效。全面消灭天花的技术在1796年就已经存在了，但是180年后这项技术才得以被大规模应用并消灭天花。在20世纪初我们就知道通过节欲和坚持一夫一妻就可消灭梅毒，但是就像当时的一位美军医生指出的那样，广泛减少性行为是一件很难的事。1940年代发现青霉素可以治疗梅毒后，还有许多医生建议不要给病人使用该药物治疗梅毒，他们认为简单有效的治疗可能会鼓励滥交。

按照类似的逻辑，就像我的同事Allan Brandt（哈佛大学科学史、医学史教授）所展示的那样，1980年代我们通过一系列公共卫生干预方式或许就可消灭艾滋病，1983年我们已具备消灭艾滋疫情的知识，但后来的事情并未这样发展。1990年代抗逆转录病毒疗法的出现，让我们具备了消灭艾滋病毒致死病例的能力，但这至今也未发生。众所周知，艾滋病的病死率在不同种族和不同社会阶层中有很大差异。就像Allan Brandt在书中所写的那样，解决传染病疫情不会有容易的方案。

分析历史对研究疾病大流行有着重要价值，许多研究实例说明历史学家在这一领域能够发挥所能。在早先艾滋病侵袭美国时，Allan Brandt正好在写一本关于梅毒历史的书，他便借此机会广泛地撰写和传授如何借鉴这段历史制定艾滋病相关的政策。

正如之前Bloom教授提到的，在SARS余波未息之际，小布什政府刚刚完善了其疫情响应系统，又担心流感可能大流行。于是，历史学家Howard Markel带领团队详尽分析每个城市在1918年流感疫情时的实际情况，并展示了非药物干预，尤其是“社交疏离”在抗击疫情中的作用。最终，联邦政府在制定疫情应对计划时采纳了该研究结果。像这一类的（历史）知识在当前具有重要价值。

现在，历史学家已经开始着手记录新冠肺炎。我一个在中国香港研究医学史的同事，已经开始根据亲眼所见，记录新冠肺炎在当地的爆发。哈佛科学史系助理教授Hannah Marcus最近在纽约时报发表社论文章，讨论意大利的悠久历史以及意大利人在14世纪及今天为控制传染病所做出的努力。这篇文章应该是在今天发表（注：今天指2020年2月28日），我们很快就能看到。

有鉴于此，你可能会问，历史学家会如何评价当前的新冠肺炎疫情？历史学家会说——这种疫情太司空见惯了——在历史长河中，人类已经遭遇过许多类似的疫情。这种漫不经心的表述常常使得历史学家遭到批评，但此次疫情的很多方面确实曾在历史上出现——以中国来说，历史上就出现过鼠疫、天花、SARS等。

人们意识到疫情发生的过程缓慢，正如Albert Camus（1957年诺贝尔文学奖获得者，以写作政治新闻著称）所写的那样：政府官员在疫情爆发早期试图掩盖新闻，就像我们一次次看到的那样，随后，政府采取了激烈的权威式应对方式。但很明显，中国此次的防控响应，无论在程度还是范围上，我认为都史无前例。这些努力可能为世界范围内的防御争取了宝贵时间，对此我们应心存感激，但努力防控疫情却未遏制住疫情，这也并非历史上第一次。

在历史的循环中，还有一些反复发生、令人抱憾的事值得讨论。首先，这次疫情出现了对中国人、甚至是远离疫情中心的中国人的污名化现象。这种伴随出现的污名化现象之前在美国也发生过多次，尤其是在1899年美国檀香山和1900年-1906年间美国旧金山的鼠疫大流行之前，两地的中国城遭到白人群体的糟糕对待。这些历史事件都是我们熟悉而又深为惋惜的。

第二个令人抱憾的是医护人员的死亡，这在历史上也有迹可循。医护人员曾多次在抗击疫情中死去，他（她）们当中有许多人愿意为了救治同胞，而将自己置身于水火之中。然而我们不应该只歌颂医护人员的崇高和自我牺牲。如我同事Paul Farmer常说的，我们需要认识到政府在其中的责任。政府迫使医生在并不适宜开展医疗服务的环境中——如匮乏人力、物资等的条件下工作；因此从某种意义上来看，医生的死亡是由于被迫在不可接受的环境下工作导致的，政府应当对此负起责任。

油画《阿什杜德的瘟疫》

历史研究可以很好地描述过去的疫情所带来的伤痛，但是并不善于预测未来的疫情。人类历史上发生了许多灾难性的疫情， 如艾滋病、1918年的流感、14世纪40年代的鼠疫等，但也有许多疫情并未带来严重的恐慌情绪，一个最近的例子就是2009年的HIN1流感。这次新冠肺炎会是哪一种（情况）呢？我认为现在下结论为时尚早。

Marc Lipsitch有个为人熟知的预测——全球40%-70%的人口将在今年年底感染。如果你相信新冠肺炎2%病死率的统计数据，这将导致（全球）七千万人口的死亡，这个数字非常大了。然而我并不认为这种情况真会发生。不仅2%病死率的准确性存疑，现在的医疗技术也远远好于1918年流感大爆发之时了。

我们还有一些更直接的数字，比如截至目前已有2800人死于新冠肺炎——这一数字会引起恐慌吗？这一数字应该如现在一样影响美国的股市、抹去其5万亿美元的市值吗？正如很多人指出的，流感每年都造成了比新冠肺炎多数倍的死亡病例，但却没有像新冠肺炎一样在人群中引发如此激烈的反应。

在中国，日均有5000人死于缺血性心脏病，相较于新冠肺炎2800例的死亡数，为什么中国政府为了抗击疫情不惜让经济停摆，但却允许人们继续吸烟呢？这个有意思的对比清晰地显示出人类社会并不善于识别并设定公共卫生事件的优先级。

研究历史对当下我们如何应对疫情十分有帮助，但这有一个前提——人类需要认识到历史所带来的教训，并从中汲取智慧来应对。

01

中国十年医改，

忽略了公共卫生层面

  • Winnie Yip，

    哈佛大学公共卫生学院国际卫生政策与经济学教授，哈佛中国健康合作项目主任

大家可能都知道在过去的十年里，中国进行了重大医改，政府将医疗卫生的预算提高了4倍。事实上，中国推动医改的动力之一就是SARS——SARS爆发时中国领导人意识到了卫生系统的落后之处，这给了他们改革的动力。

那么值得反思的是，中国现在的卫生系统和SARS时相比，是否有更充足的准备以应对类似的疫情呢？

在我看来，过去一两个月中，我们看到中国的初级卫生保健系统仍然很薄弱。假如中国的初级卫生保健系统能更好的话——这里我指的“好”不仅是在医疗水平方面，还在公信力方面——那么我们不会看到在1月份人们在医院扎堆的现象，我相信很多人是在那时被传染的；医疗系统也不会如此崩溃，因为医生可以将更多精力用在真正需要帮助的人身上，而不是分心于实际上没必要来医院的人。

当时是流感季，所有人都聚集在医院。如果中国能加强初级卫生保健系统，就能分流病人、减少恐慌，减轻医疗系统的压力。一个好的初级卫生保健系统也有助于开展健康宣教工作。

很明显在最初几周内，面向公众的健康宣教十分有限，形式上几乎只有发布声明，而缺少深入社区的工作，如宣传新冠病毒知识、指导隔离和消毒实践等。世界卫生组织最新的报告也指出，武汉有80%的（聚集性）病例是家庭传播。

那么我们本可以采取什么简单有效的措施，在一切发生之前避免疫情爆发呢？初级卫生保健系统本可以在其中发挥重要的临床作用。现在有很多村医和社区医生被派去基层社区帮助居民测体温，这些措施也本该在更早的时候就开始实施，但是却没有。

一月底我从中国香港回来（美国）的时候，很多媒体问我，你认为中国新建两个2500个床位的医院（火神山和雷神山）的应对方式正确吗？我说当然正确，当危机发展到这个程度时新建医院当然是正确的选择。

中国10天内建造医院的速度引人瞩目，但问题是我们本可以在之前做些什么来避免事情发展到这种境地呢？去年六月，我们和国务院发展研究中心开会来讨论和回顾中国十年以来的医改。其中最尖锐的批评意见之一是来自中国CDC的：中国的十年医改基本集中在医疗层面，而忽略了公共卫生层面。我认为我们是时候反思一下了。

事实上，在中国当人们谈论公共卫生系统的时候人们并不清楚这个概念。很多人简单地认为，公共卫生系统等同于CDC，但实际上中国的医改策略是让初级卫生保健系统承担公共卫生的主要职能。当你到基层的时候会发现，尽管CDC应该负责监管和指导初级卫生保健人员的公共卫生工作，但他们并没有实权，比如财政和人事任命的权力。所以实际上CDC对初级卫生保健人员的监督管理形同虚设。过去十年，我认为CDC在科学层面有很大进步，但是在基层实践方面，我认为CDC反而变得更弱势了。

去年六月，中国CDC的专家已经提出了对中国医改的质疑，他们倡导政府加强对CDC的投入及建设。也有人反对这种提议，他们认为垂直管理的系统已经不再适应时代发展的需求，CDC应更紧密地整合到其他卫生保健部门中。究竟是“垂直体系”还是“水平体系”？这是中国，也是世界许多其他地区正面临的问题。

此外，不得不提到的一点是，在过去近十年时间里，中国的初级卫生保健系统越来越多地关注非传染性疾病，而不是传染性疾病。我认为这次人们没有做好准备，因此措手不及。从之前对初级卫生保健人员的调查问卷来看，他们掌握传染病的应对知识也非常有限。

此外，在这段时间里，中国各地的很多医院都向湖北和武汉派遣了援助医疗队，大多数医学院校附属的医院也关停了门诊和非必需的医疗服务。那么这段时间人们去哪里看病呢？这给未感染新冠肺炎的人们造成了负外部性。

你们可能知道中国的线上医疗咨询系统很活跃并且不断增长，在一些主要的网络平台上，在线咨询的规模增长了10倍。那么这些医疗咨询的内容是什么呢？一个粗略的分析显示，很多线上咨询是关于高血压和糖尿病的疾病管理的，这体现了疫情对于非新冠肺炎的患者也具有负面影响。

许多人都在问，中国是否从SARS中吸取了教训？下图是两天前在JAMA上发表的一篇论文中的一幅图，图中对SARS和新冠病毒疫情的蔓延进行了比较。图的左边显示的是SARS疫情从第一例患者出现，到被广泛报道，再到被识别为一种新型病毒的时间线。当你把它跟图右边新冠疫情的发展时间线作比较时，会发现这一进程被大大缩短了。

▼SARS和新冠肺炎（COVID-19）时间线比较：

但是我们是否还有继续提升的空间呢？

至少在12月31日，中国国家卫健委和世界卫生组织就已经知道新冠肺炎的存在，李文亮医生和他的同事们也是在这一时段向外爆料信息，但很不幸地被惩戒并禁声了。如果中国利用这一时机及时采取措施，或许不会导致后来的民意紧张。

我们知道中国国家卫健委大约在12月底就已经派人前往武汉调查疫情情况，武汉的病毒实验室也很早就确定了病毒的基因测序信息，但直到1月20日外界才通过钟南山医生确认人传人的存在。那么从12月底到1月20日之间究竟发生了什么呢？

一个值得注意的地方是，中国政府派往湖北的一位分管国家卫健委的副总理其实是负责医改的，而并不负责分管国家CDC，这一背景或许可以反映出中国领导层对新冠肺炎疫情性质的理解。所以任何探究都不能局限于疾病控制本身，而也要包括中国的治理体系。

在SARS之后，中国建立了一套基于互联网的极其高效的疾病报告系统。在中国的任何一个医疗服务提供者，只要遇到一份强制报告列表中的疾病案例，就必须立刻上报。目前的一个解释是，由于新冠病毒作为一种新病毒并不存在于列表中，因此没有通过系统及时上报，但如果上报的话，数据会即时传递到国家卫健委和CDC。当报告完成之后，接下来的就是对上报数据进行分析，这一程序通常也能在很短的时间内完成，再接下来的步骤就是对下一步的措施进行决策了。

到了决策部分，就需要各级卫生部门和国家卫健委作出决定，然而他们的决定必须得到所属政府的同意。理论上讲，各级卫生部门的决策只需要得到同级别政府的同意，但事实上，每一级别的政府部门也需要等待各自上级部门的态度。

我邀请大家和我一起探讨，如果在1月20日前采取了其它的做法，是否有可能得到更好的结果。我们可以，也应该从中学到些什么作为对未来的指导。

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执行主编：王倩钰 出品：潘冬晖 外联：卢少美