指南针┃ACOG199：产前、产中、产后的抗生素预防性使用（上）|163

孕产妇抑郁症年

ACOG PRACTICE BULLETIN-199

美国妇产科医师学会第199号临床实践公告

（取代2011年6月发布的第 120 号实践公告）

产科临床实践公告委员会。本实践公告是由 ACOG 产科临床实践公告委员会在珍妮尔·科尔曼（Jenell Coleman）医师、艾米·穆莎（Amy Murtha）医生和尼尔·西尔弗曼（Neil S. Silverman）医生协助下完成。

摘要

在产前、产时和产后，预防性使用抗生素与治疗性使用抗生素不同。一直以来，预防性使用抗生素被视为几乎没有不良后果的介入。现在除了担忧出现高毒力的菌株外，还担忧出现常见细菌的耐药菌株，这导致了对抗生素使用的审视越来越严格，医院环境下尤为如此。对耐药菌株感染对新生儿的潜在不良影响的认识也正在增加。关注点已集中在分娩方式或新生儿早期抗生素暴露对其免疫发育至关重要的口腔和肠道微生物菌群影响上。在使用和选择预防药物时，还需要考虑费用问题。本实践公告目的是对预防性使用抗生素的常见临床情况进行证据的回顾，以权衡抗生素的使用。本实践公告已进行了部分的更新，以澄清并提供有关手术中预防性应用抗生素和预防手术部位感染的建议。与剖宫产相关的做法包括：术前皮肤和阴道清洁、以患者体重计算的头孢唑林预防性使用剂量、阿奇霉素的辅助预防性使用以及青霉素过敏产妇的抗生素选择及其剂量。

背景

问：预防性使用抗生素的目的？

答：预防性使用抗生素的目的是预防感染，而不是治疗治愈疾病。与治疗性使用抗生素相反，预防性使用抗生素必须在患者暴露在潜在的感染源前使药物达到有效组织浓度，并通常限时用药（少于24小时）。

问：预防作用会因延迟给药而受影响吗？

答：不按时给药哪怕几个小时就会减少或消除预防性使用抗生素的作用。

问：选用药物应关注药物的哪些特性？

答：理想情况下，所选药物应具有不良反应发生率低、作用时间长、价格便宜且针对性强的特性。剖宫产后感染的病原体通常是内源性菌群。

预防性使用抗生素的耐药风险

问：美国医疗机构评审联合委员会为什么为医院制定了抗生素使用管理标准？

答：美国疾病控制与预防中心报告称，美国医院急诊所有抗生素处方中有20%-50％是不合理的[1]。抗生素使用不当会导致抗生素耐药性和并发症率增加。2017年1月，美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO，注：JCI是它的国际部。通常来说，JCAHO标准比JCI标准严格得多）针对性地为医院制定了抗生素使用管理标准[2]。

问：抗菌管理规范的宗旨是什么？

答：抗菌管理规范旨在促进抗生素的合理使用，提高感染治愈率，降低抗生素耐药性并减少对多重耐药菌株的传播。尽管患者可能难以理解不合理使用抗生素的风险，但在医院层面，抗生素使用量的增加显而易见。预防性使用抗生素可导致个体皮肤菌群的显著变化，并可能增加术后耐药菌群[3]。耐药性内源菌群和院内获得耐药性微生物可能是预防性使用抗生素的结果。

问：预防性使用抗生素对新生儿耐药菌感染有什么影响？

答：对新生儿耐药菌感染的潜在不良影响的认识正在不断提高。据报道，从新生儿体内分离出的大肠杆菌耐药模式已经发生了变化，母体应用抗生素后尤为明显[4-9]。尽管大肠杆菌脓毒症的增加和对氨苄西林耐药性的增加对足月儿也有影响，但主要局限于早产儿和低出生体重儿[10, 11]。

将1998-2000年之间出生的极低体重新生儿（小于1,500g）与1991-1993年之间出生的新生儿进行比较，发现B组链球菌（Group B streptococcus，GBS）引起的新生儿脓毒症显著减少，但大肠杆菌引起的脓毒症却增加了[12]。具有氨苄西林耐药性的极低出生体重新生儿脓毒症比易感菌株感染更易致命[8]。除了耐药性大肠杆菌外，一些研究表明，高达30％的GBS分离株对红霉素和克林霉素也有耐药性。这些结果显著地改变了产时用药方案以预防富有侵入性的新生儿GBS疾病[13-16]。

问：抗生素耐药性对临床治疗有影响吗？

答：在过去，抗生素的耐药性往往可以通过新药物的开发或旧药物的改良所克服。而现在新药的开发越来越跟不上耐药性微生物的迅速出现[17]。例如，在过去的20年中，在治疗多重耐药性结核病以及金黄色葡萄球菌、肠球菌和肺炎链球菌的耐药菌株上的困难越来越大[18]。此外，估计每年美国在产科患者中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗费用就超过了800万美元[19]。

抗生素过敏和过敏反应风险

问：抗生素过敏反应发生率大约为多少？

答：抗生素使用的风险还包括过敏反应或者严重过敏反应，尽管这些风险的真正发生率尚不清楚。一项早期研究报告指出，在医院需要抗菌治疗的患者中，大约25％的患者对至少1种抗生素过敏，典型的是青霉素，但只有4％的患者有特定类型过敏反应的记录[20]。

即使在电子病历广泛使用的情况下，也没有记录特定的过敏反应和症状，这使得药物的真实过敏反应和不良反应很难被区分[21]。然而，据估计，在2,500–25,000名患者中就有1名患者对青霉素发生了严重过敏反应，而约10％患者发生了较轻的过敏反应[10]。

问：在医院接受抗生素治疗的患者中严重不良反应比率为多少？

答：据估计，在医院接受抗生素治疗的患者中，大约有5％会出现严重的不良反应[22]。此外，如果给予头孢菌素，有多至10％具有青霉素过敏史的患者可能会发生过敏反应[23]。对头孢菌素的过敏性皮疹（荨麻疹、皮疹、瘙痒）发生在1%-3％的患者中；但是，严重过敏反应（呼吸困难或喘息、喉咙发紧等）的风险要低得多（0.001%–0.1％）[23]。

问：预防性应用抗生素也需要有适应证吗？

答：有报道表明，GBS预防性给药后有发生青霉素过敏反应者，也有与头孢菌素治疗相关的剥脱性皮炎和严重免疫溶血性贫血的报道[23-25]。尽管这些情况很少见，但鉴于过敏可能性的存在，抗生素的使用还是应只限于有指征人群和特殊个例情况。

问：有青霉素过敏史的患者还可以进行青霉素皮试吗？

答：有青霉素过敏史的患者仍可考虑进行青霉素皮试。即使在分娩后进行皮试，也可以降低与使用昂贵的替代抗生素治疗这些患者相关的并发症率和经济成本。必须牢记，使用这些替代抗生素本身也可能导致不良后果[26]。

抗生素的药代动力学

问：妊娠对抗生素的药代动力学有什么影响？

答：长期以来人们一直认为，由于妊娠期的生理变化，妊娠和非妊娠妇女的抗生素药代动力学是不同的。从妊娠早期（妊娠后前3个月）开始，肾小球滤过率的增加可能会降低药物的半衰期，从而导致药物的峰浓度水平降低。由于妊娠期血浆容量增加，分布量更大，血浆蛋白浓度低于未妊娠状态，这也有可能导致血浆和血清抗生素水平降低。激素介导的结合蛋白的增加可能会导致药物在组织的分布产生变化，而胃排空时间减少和胃酸度变化可能会改变口服药物的吸收。总之，这些变化导致了孕妇可用的药物数量减少，并且在妊娠期间抗生素的使用剂量可能增加。

问：如何能够使羊膜腔中抗生素浓度达到治疗水平？

答：应使用可经胎盘有效传递的药物，才能使抗生素在羊膜腔中的药物浓度达到治疗水平。临床实例是孕妇产前GBS的预防用药。在妊娠中期及以后，胎儿抗生素血药浓度可达到母体血清的30%-90％，其中包括氨苄西林、头孢菌素、克林霉素、万古霉素、阿奇霉素和氨基糖苷类药物[27-30]。

问：肥胖患者使用预防性抗生素需要增加剂量吗？

答：肥胖患者（体重>80kg [175 lb]或体重指数 [BMI]>30）建议增加预防性抗生素使用的剂量[31, 32]。头孢菌素是常用的预防性抗生素，在肥胖患者的分布量和药物清除率是增加的[33-35]。

根据减肥手术文献报道，最初建议将头孢唑林的剂量从1g增加到2g。这些研究表明，术前单剂量头孢唑林2g达到的血清和组织药物浓度与非肥胖患者1g的剂量相当[34, 36]。虽然体重不超过80kg的患者可以考虑使用1g的剂量，但为简化起见，一些医院已为所有成年人标准化了2g的头孢唑林剂量[31]。

问：肥胖孕产妇预防性应用头孢唑林2g和3g，预防手术部位感染效果差异大吗？

答：目前的指南已将非产科手术中体重≥120kg患者的预防性使用抗生素的剂量增加至3g[31, 32]。但是，在肥胖女性中，有关头孢唑林使用剂量2g和3g的产科人群数据存在矛盾。有2项临床研究支持在肥胖患者中使用头孢唑林3g[37, 38]，而其他2项研究则不支持[39, 40]。

在一项队列研究中，接受预防性头孢唑林2g治疗的肥胖和极度肥胖产妇（BMI≥40），在切皮时的抗生素组织浓度为每克组织中<4μg，这是对革兰氏阴性杆菌的最小抑菌浓度（minimally inhibitory concentration ，MIC）。在切皮（分别为20％和33％）或缝合（分别为20％和44％）时，相当一部分肥胖和极度肥胖的产妇的脂肪样本中革兰氏阴性杆菌的MIC均未超过4μg /g[37]。

但是，在肥胖孕妇随机给予预防性头孢唑林2g和3g的试验中，两种剂量在脂肪组织的浓度没有显著性差异[39, 40]。这3项临床研究的数据汇总中使用了人群的药代动力学分析，以排除可能存在的因研究设计、样本和MIC定义差异导致这些矛盾结果的因素[41]。

这项建模研究得出结论，在超重和肥胖产妇中，头孢唑林2g剂量组有可能达到高于MIC的浓度。此外，一项多中心回顾性队列研究比较了在体重>300 lbs的335名肥胖女性中使用2g与3g头孢唑林的差异，发现手术部位的感染并没有减少（2g组为13.1％，3g组为13.1％）[42]。

临床注意事项和建议

问：术前皮肤和阴道的抗菌清洁准备是否能有效减少剖宫产后感染？

答：由于剖宫产术中的感染（即皮肤和阴道）是双重来源，因此研究人员已探索了除静脉应用抗生素以外的其他干预措施，例如术前对术野皮肤和阴道的抗菌清洁以预防感染。疾病控制与预防中心建议，除非有禁忌证，否则应在剖宫产术前使用乙醇溶液擦拭皮肤[43]。合理的选择是氯已定乙醇溶液[31, 32, 44]。

此外，也有做法是在实施剖宫产术之前立即用消毒液清洗阴道。有荟萃分析研究表明，在临产的患者或胎膜破裂的患者中进行术前阴道清洗可以降低子宫内膜炎和术后发热的风险，但不能减少伤口感染的风险[45]。

大部分纳入的研究是使用10％聚维酮碘海绵棒放入阴道持续30秒。一项单独试验研究显示，在择期剖宫产前使用0.25％氯已定溶液擦拭阴道降低了总体感染率，主要是由于子宫内膜炎的减少[46]。

问：剖宫产术前和胎膜早破患者进行阴道清洁可用哪种消毒剂？

答：剖宫产术前和胎膜早破的患者进行阴道清洗，可使用聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定溶液。禁止使用含高浓度乙醇的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行术前阴道准备，但含低浓度乙醇（例如4％）的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液是安全有效的，可在碘消毒剂过敏或外科医生推荐的情况下用以替代碘溶液。

剖宫产患者预防性使用抗生素是否适当？

问：剖宫产术后感染率高吗？

答：剖宫产是产后感染的最重要的危险因素，与其他外科手术相比，术后感染的发生率显著高于预期[47- 49]。

问：建议剖宫产患者常规预防性应用抗生素吗？

答：与其他非感染的手术病例一样，建议所有剖宫产分娩的患者预防性应用抗生素，除非患者已经在使用同样广谱的抗生素治疗方案（例如绒毛膜羊膜炎），否则应在剖宫产术开始前60分钟内进行预防[31, 43]。如果无法做到这一点（例如，需要紧急分娩），应在切皮后尽快进行预防。

问：剖宫产术后预防性应用抗生素可降低感染发生率吗？

答：一个包括了95项研究、超过15,000名参与者的随机临床试验的Cochrane荟萃分析，评估了预防性应用抗生素在紧急和非紧急剖宫产术中的作用[50]。这项评价发现，预防性应用抗生素可显著降低总体的高热、伤口并发症和子宫内膜炎的发病率。例如，在该分析中，择期剖宫产后子宫内膜炎的风险降低了62％（相对风险[RR]为 0.38；95% CI, 0.24–0.61）。

不论剖宫产是紧急抑或择期，所有风险均是显著降低的。此外，对9,000多名在母胎医学网络进行剖宫产登记的美国女性数据进行二级分析显示，足月未临产的剖宫产患者预防性使用抗生素，产后子宫内膜炎和伤口并发症显著减少。对那些在手术前发生胎膜早破的患者进行分析，发现这些风险的降低仍然是很明显的[51]。

抗生素方案的选择和时机

问：剖宫产术预防性应用抗生素可选择哪些药物？

答：对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和某些厌氧菌有效的抗生素都可用于剖宫产的预防性应用。多种抗生素已显示出有效的预防作用，包括头孢唑林、头孢替坦、头孢呋辛、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢西丁和氨苄西林舒巴坦。一项对2,280例非择期性剖宫产的回顾性研究表明，头孢唑林（第一代头孢菌素）和头孢西丁（第二代头孢菌素）在预防子宫内膜炎方面同样有效，头孢唑林的成本比头孢西丁低80％[52]。同样，一项27项抗生素试验的荟萃分析证实，β-内酰胺和头孢菌素在剖宫产预防方面具有相同的功效[53]。

问：剖宫产预防性抗生素应用主张单剂量还是多剂量？为什么？

答：大多数研究显示，对于无合并症的剖宫产，单剂量预防与多剂量预防一样有效[54]。单剂量可以降低成本、潜在的毒性以及耐药菌定植的风险。除非存在明显的药物过敏，否则单剂量抗生素（例如第一代头孢菌素）是首选用于剖宫产预防的一线抗生素。对于有严重青霉素或头孢菌素过敏史（过敏反应、血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹）的女性，克林霉素与氨基糖苷类抗生素的单剂量组合是剖宫产预防性应用抗生素的合理选择，尽管数据有限。

问：预防性应用抗生素的剂量需要根据体重调整吗？

答：对于体重≤80kg女性，可以考虑在剖宫产术中预防性使用1g的头孢唑林静脉注射。考虑到头孢唑林的低成本和安全性，目前的指南建议使用与体重相关的剂量，但研究并未显示重症患者的感染率降低[31, 32]。建议体重≥80kg患者将剂量增加到2g；但是，尚未确定在体重≥120kg产科患者中使用3g的益处（表 1）。为了便于给药，一些医疗机构对所有接受剖宫产的成年患者统一给予2g头孢唑林。

表1. 根据体重调整的手术抗生素预防方案

体重

抗生素

静脉给药

正常 BMI（体重≤80kg）

头孢唑林或

克林霉素加氨基糖苷*

900mg 加 5mg/kg

肥胖（BMI≥30 或体重≥80kg ）

头孢唑林或

克林霉素加氨基糖苷*

2–3g§

900mg 加 5mg/kg║

缩写：

BMI（body mass index, BMI。体重指数，以公斤为单位的体重除以以平方米为单位的身高的平方计算）。

*严重的青霉素或头孢菌素过敏（过敏反应、血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹）。

专家认为，为简化起见，一些医院已为所有成年患者标准化了2g头孢唑林的剂量。

尽管获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的包装插页标签推荐了多种剂量选择，但专家的意见是最常用的推荐剂量。

§非产科患者的指南建议，对于体重≥80kg的患者，将剂量增加至2g，对于体重≥120kg的患者，将剂量增加至3g。

║剂量基于患者的实际体重。如果患者的实际体重比理想体重（ideal body weight, IBW）高出20％以上，则可以按以下方式确定剂量：剂量5 IBW + 0.4（实际体重–IBW）。

资料来自 Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:605–27; and Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Disease Society of America, Surgical Infection Society, Society for Healthcare Epidemiology of America. Am J Health Syst Pharm 2013;70:195–283.

问：为什么建议非择期剖宫产术标准的抗生素预防方案中联合阿奇霉素？

答：指南建议将广谱抗生素（例如阿奇霉素）作为第一代头孢菌素的替代抗生素用于预防剖宫产感染，可在脐带结扎之前或之后给药。在一项综述中，切皮后给予阿奇霉素似乎与切皮前给予头孢唑林的疗效相当[55]。一项多中心随机对照试验评估了非择期剖宫产2,013名产妇在标准抗生素预防方案基础上联合静脉输注500mg阿奇霉素术后感染情况[56]。接受阿奇霉素辅助预防的妇女，子宫内膜炎、伤口感染或其他感染等综合并发症率显著降低（RR，0.51；95％CI，0.38–0.68，P，0.001）。一个研究结局改善所需要接受干预患者的人数为17（95％CI，12-30）。对于新生儿，包括死亡和严重并发症在内的综合结局没有显著差异。成本-效率分析结果显示，阿奇霉素辅助治疗可在非择期和择期剖宫产中节省成本[57, 58]。但是，尚无关于阿奇霉素预防性使用对择期剖宫产感染率影响的随机临床试验。根据这些发现，对于非择期剖宫产的产妇，可以考虑在标准的抗生素预防方案中联合阿奇霉素（静脉输注1小时以上）。

问：预防性抗生素给药的最合适时机？

答：预防性抗生素给药的最合适时机已经被深入研究。一项荟萃分析包括3项随机试验（总共有749名参与者）的研究结果支持在切皮前60分钟而不是在断脐后使用抗生素预防[59]。在这项研究和最新的系统回顾分析中发现，切皮前给予抗生素的预防措施可以降低产后子宫内膜炎的发生率和总感染率，而又不影响新生儿的结局[60]。

随后，来自大型中心的2项回顾性队列研究评估了这些医疗机构从断脐后使用抗生素到所有患者均进行切皮前的剖宫产抗生素预防方案变更的结局。这2项研究进一步证实了术前预防可以降低手术部位伤口感染率和母体感染总体并发症率。治疗组之间新生儿重症监护病房入住率、新生儿脓毒症或可疑脓毒症的发生率无差异。当然，与其他研究一样，这些新生儿结局只是这个研究的次要临床指标，该研究统计功效计算并非依据次要指标[61, 62]。

此外，一项1,600 例剖宫产患者的回顾性病例对照研究表明，与切皮前1小时以内进行抗生素预防相比，在切皮前1小时以上进行抗生素预防组的患者手术部位感染发生率加倍（RR，2.1； CI，1.2-3.8）[63]。对于大多数抗生素，包括头孢唑林，应在切皮前1小时内进行预防。

问：手术时间长或者出血多者，术中需要追加抗生素用量吗？

答：手术时间较长的患者（例如，超过2个抗生素药物半衰期，对于头孢唑林而言为4小时，并且从术前开始计算而不是从手术开始算起）或术中失血过多的患者（例如，大于1,500 mL），术中应追加相同剂量的抗生素[31, 32, 44]。

问：剖宫产术后建议应用静脉还是口服抗生素？

答：剖宫产术后预防性应用抗生素以减少肥胖产妇术后伤口感染的研究正在兴起。一项单中心双盲临床试验随机将剖宫产产妇按常规（产前）预防性（静脉）使用头孢唑林 (2g) ，产后则口服48小时头孢氨苄500mg q8h加甲硝唑 500mg q8h一组，安慰剂一组[64]。

结果表明术后口服抗生素组手术部位感染率较低（6.4％比15.4％； RR，0.41 [95％CI，0.22-0.77]）。这项研究刚好是在 C / SOAP关于术前联合阿奇霉素减少非择期剖宫产后手术部位感染试验数据收集的最后一年[56]。因此，尚不清楚在剖宫产术后口服抗生素的益处是否会超过产前静脉注射阿奇霉素。如果因意外情况（或需要在1小时内输注）而未接受静脉注射阿奇霉素预防性治疗的肥胖患者，可考虑采用这种术后口服方案。产后接受口服抗生素的产妇手术部位感染的发生率与产前接受静脉应用阿奇霉素预防者的发生率相似（分别为 6.4％和 6.1％）[56, 64]。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的定植是否会影响剖宫产患者的预防性抗生素应用？

问：在过去的10年，MRSA感染的流行病学有什么变化吗？

答：在过去的10年，MRSA（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的流行病学已经从与免疫功能低下患者相关的医院获得性感染转变为与毒力更强的MRSA菌株有关的感染，这构成了主要的公共卫生问题，从总体上看，不再局限于重症监护病房或医疗机构[65-68]。在一项5年调查研究中，经培养确诊的手术部位感染患者MRSA分离率从16％增加到21％[69]。

问：建议对所有孕妇进行术前MRSA定植状态筛查吗？

答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）与严重的产后感染有关，尤其是在剖宫产后[70, 71]，监测研究发现在无症状孕妇的直肠阴道拭子样本中MRSA定植率高达10％，鼻拭子样本中的MRSA定植率高达2％[72, 73]。尽管这些担忧日益增加，但是目前没有足够的数据来建议对所有孕妇进行术前MRSA定植状态筛查，特别是大多数定植的患者将不会演变成侵袭性疾病。

问：莫匹罗星（鼻内给药）能减少皮肤和软组织首次感染的发生率吗？

答：尽管已经研究了鼻内或局部（皮肤清洗）抗菌的方案来预防MRSA携带者皮肤和软组织复发性感染，但这些方案的总体功效、最佳剂量和持续时间仍不确定[74]。仅在皮肤和软组织感染的情况下，莫匹罗星（鼻内给药）被证明可以降低鼻内MRSA定植的发生率，但不能减少皮肤和软组织首次感染的发生率[75]。此外，通过对在某些社区环境中的MRSA分离株进行分析，人们对莫匹罗星高水平耐药提出了担忧[76]。

问：术前使用哪种皮肤清洁剂可降低手术感染的发生率？

答：与聚维酮碘相比，术前使用氯己定乙醇进行皮肤清洁可降低手术感染的发生率[77]，但单独使用氯己定皮肤擦拭对降低MRSA携带者的皮肤和软组织感染率没有影响[78]。

问：是否常规推荐口服抗生素来清除MRSA定植？

答：循证医学评估在医疗机构中口服抗生素对清除MRSA定植并无益处[79]，目前不推荐常规口服抗生素来清除MRSA定植[74]。

问：对于已知为MRSA定植的产科患者，预防性抗生素应用有何推荐？

答：对于MRSA携带者来说，术前清除定植方案的任何潜在好处可能仅限于产科人群中，即择期剖宫产和在分娩前已知MRSA定植的产妇（定义为具有MRSA感染病史或过去细菌培养阳性的产妇）。不建议对产科患者进行MRSA定植常规筛查。但是，对于已知为MRSA定植的产科患者，可以考虑在推荐的抗生素预防方案中添加单剂量万古霉素（头孢唑林或β-内酰胺过敏患者的替代方案）。仅万古霉素不能为剖宫产手术预防提供足够的菌谱覆盖。

预防性使用抗生素是否适用于早产胎膜早破的患者？

问：预防性使用抗生素是否可延长早产胎膜早破患者破膜与分娩的间期？

答：采取抗生素预防措施可延长那些妊娠周数<34 0/7的胎膜早破患者(也称为早产胎膜早破, premature rupture of membranes，PROM)破膜与分娩的间期(见框1)[15, 80]。许多试验评估了预防性使用静脉和口服抗生素以延长破膜与分娩的间期并改善早产胎膜早破的产妇和新生儿结局[81–86]。无论何种抗生素或治疗时间长短，大多数试验都表明统计学上显著延长了该间期，但新生儿结局通常没有改善。

框1.早产胎膜早破或早产产妇使用抗生素的建议

胎膜完整的早产患者

产时使用抗生素预防B组链球菌围产期感染。
不要使用抗生素延长孕周。

小于34 0/7周的早产胎膜早破患者

推荐静脉联合使用氨苄青霉素和红霉素2天后，口服阿莫西林和红霉素合用5天，以延长孕周并减少近期新生儿并发症。

问：早产胎膜早破预防性使用抗生素可否改善新生儿结局？

答：一项母胎医学网络的多中心试验表明，预防性使用抗生素可降低早产胎膜早破新生儿并发症率和死亡率，包括减少呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血和早发脓毒症[85]。在这项研究中，GBS阳性产妇的新生儿没有获得相同的益处，这很可能是由于安慰剂组和治疗组除研究药物外还接受了产前和产时的氨苄西林治疗。也没有患者接受产前皮质类固醇激素治疗。

问：建议早产胎膜早破时使用阿莫西林-克拉维酸预防感染吗？

答：一项荟萃分析得出结论，早产胎膜早破后的抗生素预防可有效延长妊娠、减少孕产妇感染并发症并减少新生儿感染发病率[86]。然而，来自英国的一项大型多中心试验报告指出，应用红霉素和阿莫西林-克拉维酸或二者联合应用可延长妊娠，但阿莫西林-克拉维酸会增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险[87]。

对现有文献的回顾分析并未发现使用广谱抗生素使治疗风险增加的一致规律，一项关于阿莫西林-克拉维酸使用的回顾性研究并未显示与坏死性小肠结肠炎相关[88]，但是，考虑到坏死性小肠结肠炎的风险可能增加，因此不建议使用阿莫西林-克拉维酸预防感染[80]。

问：美国妇产科医师学会和加拿大妇产科医师学会妇对早产胎膜早破预防性使用抗生素有何建议？

答：当证实胎肺未成熟且分娩不是迫在眉睫时，美国妇产科医师学会和加拿大妇产科医师学会建议对早产胎膜早破（妊娠少于34 0/7周）患者预防性使用抗生素。包括阿莫西林和红霉素的治疗方案共7天[80, 89]。在没有红霉素的情况下，可以用阿奇霉素替代[90]。在一项回顾性队列研究中，用阿奇霉素替代红霉素不会影响破膜至分娩的间期或其他母婴结局，但未指定给药剂量和途径[91]。几项研究试图确定早产胎膜早破抗生素治疗时间短于7天是否足够，但这些研究的规模和功效不足以证明在降低婴儿发病率方面具有同等效力[92, 93]。

问：早产胎膜早破是否应进行GBS筛查和抗生素预防性治疗？

答：疾病控制与预防中心修订的指南建议，患有早产胎膜早破的女性入院时应进行GBS筛查。如果患者完成了为期7天的抗生素疗程，并且仍然没有感染或分娩的迹象，早产胎膜早破的处理则根据基线GBS测试结果实施。如果患者在GBS测试阴性后5周或更长时间仍未分娩，则应重复进行GBS筛查[15, 16]。阳性者不必重复测试，应接受GBS预防性抗生素治疗。

预防性使用抗生素是否适合早产？

问：胎膜完整的早产孕妇需要预防性应用抗生素吗？

答：仅为了胎膜完整的早产孕妇延长孕周而使用抗生素并没有近期的新生儿益处，并且可能会导致远期伤害。因此，对于早产并且胎膜完整的孕妇不建议应用抗生素来延长孕周[94]。该建议不同于针对早产胎膜早破和GBS携带者的抗生素使用建议[8, 15, 95]。

问：早产孕妇需要进行针对GBS的抗生素治疗吗？

答：除非胎膜完整的早产患者在前5周内GBS测试结果为阴性，否则应进行静脉的GBS预防性抗生素治疗，直到获得GBS测试结果为止。如果患者入院时GBS测试结果为阳性，但未真正临产，则应停止GBS的预防性治疗，并在临产时重新开始[15]。

问：胎膜完整的早产患者进行抗生素治疗，对新生儿远期结局有没有影响？

答：一项多中心随机临床试验对一大批接受抗生素（安慰剂与口服红霉素、阿莫西林-克拉维酸或两者兼有）治疗的胎膜完整的早产患者进行了为期7年的随访。获得了3,196名儿童（占登记人数的71％）可用的结局信息[96]。尽管在急性发病率和死亡率方面是相似的，但研究组在长期随访的神经系统疾病发生率方面存在显著差异。与未进行红霉素治疗组相比，出生前暴露于红霉素组的婴儿有更多的功能障碍（42.3％比 38.3％）和轻度功能障碍（23.9％比 21.3％）。将其与早产胎膜早破一起相比，这些数据进一步强调了将抗生素预防措施用于胎膜完整的早产缺乏益处并有潜在危害。然而，对这些婴儿11岁的进一步随访则显示教育考试成绩和特殊需求方面没有差异[97]。

未完，待续

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