“卓越战疫，利拓新境”第三届PARPi高峰论坛带来丰富的诊疗知识。

聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）参与DNA损伤修复，近年来成为肿瘤治疗领域研究的热门靶点，目前PARP抑制剂（PARPi）已在卵巢癌、前列腺癌、胰腺癌和乳腺癌等肿瘤中显示出突破性疗效。2018年8月，首个PARPi奥拉帕利在国内上市，用于铂敏感复发性卵巢癌的维持治疗，带领我国卵巢癌进入精准治疗时代。2019年11月，奥拉帕利在国内获批用于乳腺癌易感基因（BRCA）突变晚期卵巢癌的一线维持治疗，意味着更多的卵巢癌患者将从精准治疗中获益。

2020年4月6～10日，在新冠病毒肺炎疫情特殊时期，“卓越战疫，利拓新境”第三届PARPi高峰论坛在线举行。论坛云集多个领域知名专家，联手为参会者带来一场关于PARPi在肿瘤治疗中综合应用的在线峰会。4月10日下午，在精准诊疗专场，来自北京、上海和重庆三地的妇产科和病理科专家围绕卵巢癌的精准诊疗展开了深入探讨。

会议由重庆大学附属肿瘤医院周琦教授、北京大学第三医院张波教授共同主持，中国医学科学院北京协和医院吴鸣教授和复旦大学附属肿瘤医院周晓燕教授就卵巢癌的基因检测和精准治疗做精彩报告。中国人民解放军总医院杨雯教授和复旦大学附属肿瘤医院叶双博士分享了BRCA基因突变卵巢癌的治疗病例，并邀请中国医学科学院北京协和医院吴鸣教授、复旦大学附属肿瘤医院杨慧娟教授和周晓燕教授进行了深度点评。

吴鸣教授：BRCA突变和HRD阳性卵巢癌患者都能从PARPi治疗中获益

吴鸣教授以“从BRCA到HRD，卵巢癌精准治疗探索”为题做报告。吴教授介绍，BRCA基因是一种抑癌基因，其编码的蛋白通过同源重组通路参与DNA双链损伤的修复。BRCA基因突变与多种肿瘤发生密切相关，研究表明BRCA1/2基因突变使女性卵巢癌风险提高10～30倍。BRCA突变可分为胚系突变与体细胞突变，中国卵巢癌患者BRCA胚系突变（gBRCA）变异频率达到20%左右。

BRCA突变的癌细胞存在同源重组修复缺陷（HRD），影响DNA双链断裂修复过程，导致癌细胞对于诱导DNA双链断裂的化疗药物极为敏感。研究显示，携带BRCA基因突变的卵巢癌患者在接受铂类药物为基础的化疗的反应率明显增高，具有更好的总生存率和无进展生存率。PARPi通过阻断相关DNA损伤修复途径，与同源重组缺陷形成“协同致死”作用来治疗肿瘤，因此BRCA基因突变的肿瘤患者对PARPi敏感。

SOLO系列研究证实了PARPi对BRCA基因突变卵巢癌患者的疗效。SOLO-1研究显示，对于新诊断的携带BRCA突变晚期卵巢癌患者，奥拉帕利一线维持治疗史无前例地提高无进展生存期（PFS）达将近3年。

图1 SOLO-1研究数据

SOLO-2研究表明，奥拉帕利维持治疗可以显著改善既往接受二线及以上化疗的携带BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌患者的PFS。

SOLO-3研究验证了在既往接受二线及以上化疗的胚系突变铂敏感复发卵巢癌患者中，奥拉帕利单药疗效显著优于单药化疗。

明确卵巢癌BRCA突变状态对临床实践有重要的指导意义。在普通人群中，BRCA检测有助于鉴别罹患卵巢癌风险高的患者，并且能够帮助这些人群和其家属提前制定预防策略；在卵巢癌患者中，BRCA检测有助于鉴别出对于铂类化疗和PARPi靶向治疗敏感的患者；除了诊断分期、组织学检查及手术切除范围之外，BRCA突变情况还是一个重要的预后因子，研究发现BRCA1/2突变患者5年生存率优于野生型患者，其中BRCA2突变患者比BRCA1突变预后更好。

图4 BRCA基因突变情况与卵巢癌患者预后关系

在检测样本选择上，基于肿瘤组织样本DNA的BRCA检测可检出胚系突变和体细胞突变，但是由于体细胞突变仅发生于肿瘤细胞，基于血液样本（白细胞）DNA的BRCA检测只能检出胚系突变。如果仅检测胚系突变（血液白细胞或唾液样本），那么可能遗漏约7%的BRCA突变的卵巢癌患者，而携带BRCA体细胞突变的患者从奥拉帕利中的获益同胚系突变患者相似。因此，在实际应用中，为了获得明确阳性结果，先检测肿瘤标本更具成本效益。

吴教授指出，BRCA基因突变状态是PARPi疗效的重要预测因子，但不是唯一的预测因子，部分BRCA野生型的患者也可以从PARPi治疗中获益。同源重组（HR）是一种涉及许多基因产物的复杂过程，HRD与多种机制相关，除BRCA突变之外，还有其他因素导致HRD。在卵巢癌中，同源重组修复（HRR）突变率在30%左右。

图5 HRD与多种机制相关

随着基因检测技术的迅速发展，二代测序（NGS）技术使HRR基因panel检测成为可能，为探索PARPi在HRR突变卵巢癌患者中的疗效奠定了基础。Study 19 研究发现存在HRR突变的卵巢癌患者对奥拉帕利的敏感性显著优于未发生HRR突变的患者，PAOLA-1研究显示奥拉帕利可以给HRD阳性的卵巢癌患者带来显著获益。

在讲课的最后，吴教授总结，BRCA检测在卵巢癌疗效预测、预后判断和风险评估方面具有重要意义，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐对新确诊的卵巢癌（包括输卵管癌、原发腹膜癌）患者进行BRCA1/2检测（包括胚系和/或体系）。除了BRCA基因突变患者，HRD阳性的新诊断卵巢患者也可以从奥拉帕利维持治疗中显著获益，而HRD基因组疤痕可作为PARPi疗效提示的有效生物学标志物。

周晓燕教授：严格控制BRCA检测质量，科学解读基因检测结果

周晓燕教授作为分子病理的专家，详细介绍了BRCA的检测与报告解读。 周教授开篇总结到目前临床BRCA检测主要用于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的风险评估、疗效预测和预后判定。具体的检测环节上，BRCA检测需要经过方法和流程建立、方法性能验证、质量控制和结果解读等程序。

周教授强调道，BRCA突变的来源有两种。BRCA胚系突变来自于生殖细胞（卵子/精子），在受精过程中被遗传给后代，胚系突变被复制到身体的每一个细胞中。而BRCA体细胞突变发生在除生殖细胞之外的机体细胞中，体细胞突变不会遗传给后代。对于BRCA检测样本，周教授在吴教授报告基础上进行了重要补充。 周教授 强调 ，在BRCA检测的每一个环节都需要进行严格的质量控制， 从样本的制备和保存，到DNA的提取、文库构建、NGS检测和生物信息分析，都需要保 证质量。 以石蜡样本为例，其制备过程包括固定、脱水、透明浸蜡、包埋和切片，其中最重要的是及时固定，应在组织离体半小时内固定。

在BRCA检测完成后，对检测结果的解读非常重要。BRCA基因变异按照风险程度可分为5类，其中1类为良性，2类为可能良性，3类为意义未明的突变（VUS），4类为可能致病性，5类为致病性。需要注意的是，随着证据的增多，VUS可能会升级或降级。美国一项纳入了145万例遗传性肿瘤基因检测样本的回顾性分析显示，1、2类和4、5类突变很少发生变化，但是接近25%的VUS被“再分类”，其中91.2%的变异被降级为良性或可能良性，8.7%的变异被升级为致病性或可能致病性。

最后周教授还结合我国《基于下一代测序技术的BRCA1/2基因检测指南（2019版）》建议，总结了目前卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌患者需要进行BRCA1/2检测的类型。另外还结合最新的研究进展，周教授提出未来这些癌种需要关注的基因检测方向：如卵巢癌患者未来的趋势将从BRCA逐渐拓展到HRD，前列腺癌患者除了要关心BRCA1/2的突变情况，还需要关注同源重组途径内其他的HRRm。

图9 针对卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的基因检测策略

病例分享：BRCA基因突变卵巢癌的治疗

杨雯教授分享了一例合并症较多的卵巢癌病例。患者为43岁女性，患有慢性乙型肝炎20余年，一直口服恩替卡韦抗病毒治疗。1995年诊断为右输尿管狭窄，2000年因右肾坏死接受肾切除手术。2012年诊断为皮肌炎，目前口服强的松及来氟米特。2015年10月患者出现双侧股骨头坏死。2016年7月患者无明显诱因出现食欲下降，进食减少，伴腹胀，当地超声未见子宫及附件明显占位。2016年12月，患者腹胀加重，在当地医院检查发现腹水。2017年1月，患者在解放军总医院病理诊断为高级别浆液性癌，基因检测结果为BRCA1 p.P1099fs，考虑为体细胞致病性突变。患者在解放军总医院治疗过程如下：

图10 患者病程回顾

吴鸣教授点评：患者在患病初期未能到妇科接受规范化治疗，为后期治疗困难埋下伏笔。患者在卵巢肿瘤细胞减灭术及术后化疗后未接受奥拉帕利维持治疗，在复发后又接受了多次化疗。考虑到患者接受了一侧肾切除，因此要谨慎选择化疗药物。患者为高危复发人群，在化疗后应选择合适的药物进行维持治疗。

叶双博士分享了复旦大学附属肿瘤医院妇瘤多学科治疗（MDT）团队诊治的一例卵巢癌病例。患者为60岁女性，因“下腹胀痛4月”于2018年2月入院，患者既往史无特殊，并否认家族肿瘤病史。患者术前诊断为盆腔肿块、性质待查，考虑卵巢癌可能大，分期为FIGO IV期（左锁骨上淋巴结转移）。

在新辅助化疗4次（末次化疗时间为2018年4月19日）后，于2018年5月14日对患者实施全子宫双附件切除+大网膜+阑尾切除+腹主动脉旁淋巴结清扫术，基因检测结果显示BRCA2基因第20号外显子剪切位点突变。术后继续给予紫杉醇+卡铂方案化疗4个疗程（末次化疗时间为2018年8月1日）。患者在化疗后接受奥拉帕利维持治疗。患者在治疗过程中CA-125动态变化情况如下：

图11 患者治疗过程中CA-125动态变化情况

患者小女儿于2018年12月在复旦大学附属肿瘤医院确诊为乳腺浸润性导管癌，基因检测发现与其母亲BRCA2突变的类型是一致的。患者大女儿及儿子的BRCA检测结果为野生型。患者BRCA基因家系图如下：

杨慧娟教授对这一病例进行了详尽的点评和分析。她提出BRCA检测在卵巢癌诊疗的任何一个阶段都具有临床意义，所有的非黏液性卵巢癌患者都应当尽早进行BRCA检测。BRCA检测可以帮助临床医生决策何时使用PARPi治疗，以及选择哪种治疗方案。根据SOLO-1研究结果，如果患者BRCA检测阳性，那么可以选择奥拉帕利单药治疗，如果患者BRCA检测阴性，那么可以选择奥拉帕利联合抗血管生成药物治疗。除了指导卵巢癌患者的治疗和预示患者的生存情况，BRCA检测还可以预测卵巢癌发病风险，为采取预防性措施提供指导。

周晓燕教授则从检测的角度对于病例的内容进行了补充。她提出患者的BRCA1/2基因检测需要使用NGS，而在患者家系中，针对特定的突变位点，可以使用一代测序进行筛查。在该病例中，患者的小女儿通过一代测序检测到了和母亲同样的突变，而大女儿和儿子检测结果为BRCA野生型。需要注意的是，患者的小女儿的下一代在成年后，也有必要进行BRCA检测。

图13 BRCA1/2基因检测方式选择

在会议的最后，大会主席周琦教授总结道，十多年来，卵巢癌的诊断和治疗取得了非常大的进步，病理诊断已经达到分子诊断水平，并在分子诊断基础上出现了很多针对性的靶向药物。在卵巢癌精准诊疗时代，临床医生应与病理学和其他领域的专家学者开展更多的合作和交流，让靶向治疗惠及更多的卵巢癌患者。