一线用药不该埋没！
国际高血压学会（ISH）一直肩负着“改善血压升高带来的全球负担”这一使命。1999年ISH和世界卫生组织（WHO）共同颁布的高血压指南，就开始对当时世界各地的高血压管理产生了重要且深远的影响，尤其是中国和欧洲。
此次2020年ISH《高血压防治指南》委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。该指南再次强调其"全球性"的特点，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本推荐”和“最佳推荐” 两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。
该指南中对于高血压急症的治疗推荐又作出了怎样的更新呢？
01
高血压急症，还是这样治靠谱！
高血压急症是指血压突然和显著升高，同时伴有急性器官损害。发生靶器官损害时，需要快速检查诊断并立即降低血压，以避免发生进行性器官衰竭。常用的降压治疗为静脉治疗。如不接受治疗，高血压急症发生后1 年内死亡率高达79%，平均生存时间仅10.5个月[1]。
指南将高血压急症用药分为一线治疗和替代方案，并给出了最常见的临床表现、降压时机和血压目标以及首选降压药物，概述了药物的可获得性和当地对特定药物的用药经验可能会对药物选择产生的影响。
表：高血压急症对应治疗方案
表中可以看出，指南始终将尼卡地平作为恶性高血压伴或不伴血栓性微血管病（TMA）或急性肾衰竭、高血压脑病、急性缺血性脑卒中（收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg）、急性缺血性脑卒中（提示溶栓治疗，收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）、急性出血性脑卒中（收缩压＞180 mmHg）等大多高血压急症的一线治疗推荐。且在所有高血压急症中，尼卡地平的安全性是有保障的，并在整个管理过程中适用。
而ESC高血压委员会于2018年发布的关于高血压紧急事件管理的立场文件也作出了同样的推荐[2]。
尼卡地平到底有什么魅力，能获得各指南一致推荐呢？
02
金牌用药，稳如老铁
尼卡地平是一款问世已久的经典静脉降压药物，通过去极化过程阻止钙离子流入血管平滑肌和心肌细胞发挥作用，从而导致血管舒张，减少心脏耗氧量。
这款“老药”对血管平滑肌的作用比心肌作用强30000倍，可选择性扩张血管，故而降压作用较其它钙拮抗剂具有更高度的特异性[3]。动物实验提示，尼卡地平在血管选择性方面，椎动脉＞冠状动脉＞颈动脉＞股动脉＞肾动脉。
尼卡地平主要通过舒张末梢抵抗血管的作用进行降压，在使用后，患者冠状动脉左前降支、椎动脉、肾动脉血流速度与治疗前无差异，但血管直径扩大，血流量增加，说明药物可在降压的同时保证心、脑、肾等重要脏器的血供[3]，具有靶器官保护作用。研究显示，尼卡地平静脉注射有助于保留缺血性疾病患者的组织灌注[4]。
在降压速度方面，尼卡地平同样具有优势。一项受试者来自美国退伍军人医疗中心的研究[5]提示，尼卡地平注射1 mg后，即可在2~3分钟内达到峰值效应，将收缩压降低21.4±6.6 mmHg，舒张压降低20.3±2.6 mmHg，随着注射剂量的增加，血压下降程度同时也增加，提示药物的降压作用呈剂量依赖性，易于调整。
此外，国内学者的研究[6]提示，应用尼卡地平控制性降压时、降压前、用药后10分钟、20分钟、30分钟，结束降压后10分钟、20分钟的颅内压无明显变化（颅内压分别为12.9±2.4 mmHg、13.2±2.1 mmHg、11.4±2.55 mmHg、10.8±2.1 mmHg、13.2±2.17 mmHg、13.2±2.1 mmHg)，提示此药物对颅内压无明显影响，更适合用于高血压脑病的降压治疗。
与此相比，作为替代方案的乌拉地尔则为双重降压机制，广泛扩张动脉和静脉，血管选择性明显较低。且乌拉地尔需要通过肾脏代谢，半衰期略长。
更值得一提的是，尼卡地平还是一种能够使外周血管阻力与肺动脉阻力等比下降的药物[7]。
由于高血压急症患者全身小动脉普遍收缩，此时还可能伴有肺动脉的收缩，这本身是一种保护机制，通过阻止血液流向肺动脉，减少肺血流量，降低肺水肿风险。但如果应用血管扩张剂治疗高血压急症，此种保护机制就可能带来一定的问题。
外周血管扩张后，体循环血管阻力下降，但肺动脉并未随之扩张，肺动脉压力也未降低，最终导致左心血液来源不足，无法将足量的血液泵至体循环，出现“空转”现象，此种外周血管阻力与肺动脉阻力的非等比下降，会使心输出量减少，影响组织血液灌注，可能加重病情。
而纵观目前常用的降压药物，只有钙拮抗剂具有可使外周血管和肺动脉阻力等比下降的作用，因此钙拮抗剂如静脉制剂尼卡地平，可能在高血压急症的治疗中具有不可比拟的优势[7]。
基于以上优点，尼卡地平被广泛应用于各类高血压急症的治疗中。此次更新的2020全球版ISH指南，也坚持了尼卡地平用于高血压急症一线治疗的地位。
参考文献：
[1] keth NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332-343.
[2] van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5:37–46.
[3] Shoji Suzuki, Sadanori Ohtsuka, Kimito Ishikawa, et al.Effects of Nicardipine on Coronary, Vertebral and Renal Arterial Flows in Patients With Essential Hypertension. Hypertens Res, 2003, 26(3): 193-199.
[4] Meryem Tuncel, Venkata C S Ram. Hypertensive Emergencies. Etiology and Management. Am J Cardiovasc Drugs, 2003, 3 (1): 21-31.
[5]DG Cheung, JL Gasster, JM Neutel, et al. Am Heart J, 1990, 119(2 Pt 2): 438-442.
[6]梁禹, 张彦. 尼卡地平控制性降压对颅内压的影响. 临床麻醉学杂志, 2009, 9: 773-774.
[7] 中国急救医学, 2009, 29(2): 145-147.
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