指南针┃ACOG216: 巨大儿(下)|分娩|剖宫产|妊娠|引产|新生儿|胎儿

孕产妇抑郁症年

临床思路和建议

胎儿体重临床估算的准确性

问：仅凭临床触诊可以准确估算胎儿体重吗？

答：通过超声或临床测量估算新生儿出生体重都是不精确的。对于疑似巨大儿，超声测定法测定胎儿体重的准确性并不优于腹部触诊法。在几项前瞻性研究中，无论产科医生或其他产科医护人员的临床培训水平如何，临床触诊和任何已报告过的超声方法在预测巨大儿准确性上没有区别[39,79,80-83]。

问：孕妇肥胖是否影响胎儿体重的估算？

答：孕妇肥胖对胎儿出生体重估算的影响尚不清楚。研究表明，出生体重没有因为母体肥胖而受影响[84,85]。尽管病态肥胖(BMI≥40)女性的数据有限，但1项研究表明，相对于BMI>25的孕妇，病态肥胖孕妇之胎儿体重的临床估算也不受影响[85]。

问：凭宫高可以准确预测巨大儿吗？

答：在产前检查中，测量耻骨联合至宫底距离常被用来检测超声检查的大小差异，但仅凭宫高预测巨大儿是不可靠的。回顾性研究表明，根据使用的临界值[85-88]，单凭宫高预测巨大儿的敏感性是20-70%，特异性却大于90%，这表明用这种方法排除巨大儿似乎更有效。

问：超声比临床检查更能准确预测巨大儿吗？

答：腹部触诊法预测巨大儿的孕妇前瞻性研究报告显示，这种方法的敏感性（注：预测的“巨大儿”确实是“巨大儿”的比例，敏感性低=漏诊率高）为16-68%，特异性（注：预测“不是巨大儿”确实”不是巨大儿“的比例，特异性高=误诊率低）为90%-99%，阳性预测值（注：真正“巨大儿”/预测的“巨大儿”）为38-80%[39,81,89,90]。在临床估算胎儿体重≥3,700g女性中加用超声计算法后并没能提高其阳性预测值[89]。1项关于产妇产程活跃期的前瞻性研究显示，根据早期超声图像推断胎儿体重比临产后超声估算准确，与临床估算胎儿体重相似[83]。对糖尿病孕产妇的前瞻性研究也表明，巨大儿的临床估算与超声检查的结果一样具有预测性[91]。

问：经产妇自己能预测出巨大儿吗？

答：简单地询问一位经产妇，她对胎儿出生体重的估算可能会与其他方法一样准确。在2项研究中，1名经产妇预测新生儿出生体重超过4,000g的能力与临床医生的触诊法预测一样准确[51,90]。

超声检测预测巨大儿的准确性

问：超声估算胎儿体重的局限性有多大？

答：大多数商用超声仪带有一个或多个胎儿体重估算软件[92,93]。这些软件多用统计回归方程。在预测新生儿巨大儿时存在明显误差。例如，Hadlock胎儿体重估算方程在体重超过4,500g新生儿的平均绝对误差为13%，而在体重不足4,500g新生儿的平均绝对误差为8%[36,94]，绝对误差随估算胎儿体重的增加而增加[37,40]。

预测出生体重超过4,500g或5,000g对临床工作会很有用。然而，超声在识别出生体重超过4,500g新生儿时的效果较差。在未患糖尿病孕产妇中，在检测出生体重超过4,500g新生儿时的超声测定法灵敏度仅为10-45%，特异性为57-99%，阳性预测值为11-44%，阴性预测值为92-99%[39,40,89,95]。当出生体重超过4,500g时，只有40-60%新生儿体重在超声确诊的10%范围内[36,40]。报告显示，如果出生体重超过4,000g或体重超过给定胎龄的第90百分位，准确性则通常依赖于巨大儿诊断标准的严格程度。在56项研究的荟萃分析中，预测出生体重超过4,000g的灵敏度和特异度分别为56%和92%[35]。

此外，来自超声的估算通常比实际出生体重高[37,96]。这些观察结果表明，超声在估算新生儿出生体重上的应用目前还很有限。

问：超声估算胎儿体重不准确的主要原因是什么？

答：超声估算胎儿体重不准确的主要原因包括检测人员自己和检测人员之间的变异性非常大，妊娠晚期获得准确胎儿测量技术也非常困难[96,97]。

问：有没有哪种检测公式在估算巨大儿时更有优势？

答：没有单一基于超声生物测定的公式在检测大于4,500g以上巨大儿时比其他方法更有效。1项研究比较了36种已发表的超声评估胎儿体重公式的准确性，没有一种方法在临床意义上优于其他方法[98]。另1项评估21个公式的大型研究发现，敏感性(14-99%)和特异性(64-99.8%)存在相当大的差异，但基于3或4个生物特征参数的估算比仅基于腹围的估算要好[99]。

除了不准确之外，超声对胎儿体重测定(偏大)使孕妇更容易被诊断为可能分娩异常而剖宫产，但实际出生体重并不相符[89,100-103]。在1项前瞻性研究中，临床估计胎儿体重超过3,700g的孕妇接受了超声波检查，而胎儿体重超过4,000g的孕妇则被告知可能发生产伤。产前超声估算胎儿体重大于4,000g与小于4,000g相比，实际出生体重大于4,000g的分别占56%和30%[89]。如果让估算胎儿体重超过4,500g剖宫产，剖宫产率增加了1倍(51%与25%，P <0.05)。在对体重超过4,000g巨大儿的回顾性队列研究中，分娩前1个月内接受超声检查的孕妇与未接受超声检查的孕妇剖宫产率校正OR值为2.1 (95% CI, 1.06-4.3)[100]。同样，在母胎医学协作网(Maternal-Fetal Medicine Units Network，M-FMUN)分析中，当校正了实际出生体重后，无论超声检查的结果如何，超声估算胎儿体重的孕产妇剖宫产率校正OR值为1.44 (95% CI, 1.31-1.58)。当超声诊断胎儿体重大于4,000g而小于3,500g[101]时，OR值增加到2.15 (95% CI, 1.55-2.98)。1项随机对照试验显示，相比那些只在妊娠18周常规超声检查的孕妇，在妊娠33周额外再做超声检查的孕妇，因疑似巨大儿进行引产和择期剖宫产的情况略有下降[104]。然而，这项研究未能证明围产期结局有任何显著差异。与胎儿体重的临床估算相似，超声检查可以作为最有效地排除（注：不是诊断）巨大儿的测算工具，这可能有助于降低母婴并发症率。

治疗或预防疑似巨大儿干预措施的有效性

问：减少巨大儿的干预措施包括哪些？

答：减少巨大儿的干预措施包括:妊娠期的运动、妊娠期糖尿病孕妇的低糖饮食、2类或3类肥胖妇女的妊娠前减肥手术。

问：妊娠期进行哪种类型运动可以降低巨大儿发生率？

答：对5,322名孕产妇进行的28项随机临床试验荟萃分析发现，与标准治疗比较，有监督的妊娠期锻炼可以降低巨大儿或大于胎龄儿的风险(OR 0.69;95% CI,0.55-0.86)，而不增加小于胎龄儿(small for gestational age , SGA)或早产[105]的风险。此外，被随机分配到运动组的孕妇体重增加较少，剖宫产率降低了20%。大多数研究包括没有妊娠期糖尿病的正常体重孕产妇。一半的运动项目是有氧运动，另一半是有氧运动和阻力训练相结合。1项最新的荟萃分析对15项高质量随机对照试验进行了分析，其中包括3,670名孕产妇和任何类型的运动，结果发现，仅进行运动干预(与运动加其他干预相比)，巨大儿减少了39%(OR 0.61;95% CI, 0.41-0.92)[106]。1项亚组分析显示，结合1种以上的运动进一步降低了巨大儿的几率(OR 0.46;95% CI,0.29-0.73);小于胎龄儿和早产均未增加。这些研究进一步证明了妊娠期锻炼的益处[107]。应鼓励无禁忌证的孕妇在妊娠期间进行有氧和力量调节运动，以减少巨大儿的风险。

问：妊娠期，不做运动而单纯饮食控制是否可以降低巨大儿发生率？

答：在未患糖尿病的女性中，不做运动，仅饮食干预，在预防巨大儿方面未显示出明显益处或无益处。1项荟萃分析回顾了65项旨在预防妊娠期间体重过度增加的节食、锻炼或两者同时进行的随机对照试验，结果发现体重过度增加的几率降低了20%(相对风险[RR] 0.80;95% CI, 0.73-0.87)，但未见巨大儿减少[108]。然而，在对超重孕产妇或妊娠期糖尿病孕产妇的亚组分析中，节食和运动相结合可使巨大儿的风险降低15% (RR 0.85;95% CI, 0.73-1.00)。同样，在最近1项使用个体参与者数据的荟萃分析中，虽然饮食干预组的体重增加比对照组少，但大于胎龄儿和妊娠期糖尿病并未减少[109]。

问：有研究证据证明控制妊娠期糖尿病孕妇血糖能降低巨大儿发生率吗？

答：控制孕妇高血糖可降低巨大儿风险，因而对于合并糖尿病的孕妇，建议进行妊娠期血糖的控制。1项临床试验表明，在饮食疗法中添加胰岛素可能对妊娠29-33周之间诊断为大于胎龄儿的高危孕妇有益[110]。本研究随机选取了98名妊娠期糖尿病孕妇，她们的胎儿腹围超过了孕周的第75百分位，分别进行单独饮食疗法和每日2次胰岛素治疗相结合的饮食疗法。增加胰岛素治疗使出生体重超过第90百分位的可能性，从饮食治疗组的45%降低到接受胰岛素治疗组的13% (P<0.01)[110]。这些结果与旨在确定饮食和胰岛素(如果确认)治疗糖尿病对新生儿结局影响的大型试验一致。在澳大利亚孕妇糖耐量试验中，出生体重超过4,000g的风险从21%降低到10% (RR,0.47;95% CI,0.34-0.64;P<0.001) [111]。在1项治疗轻度妊娠期糖尿病的大型多中心随机试验中也有类似发现，出生体重超过4,000g的风险从14.3%降低到5.9% (RR,0.41;95% CI,0.26-0.66;P<0.001)[112]。还研究了特定的饮食。包括300名妊娠期糖尿病孕产妇的5项随机对照试验的荟萃分析发现，与常规治疗比较，低糖饮食使巨大儿减少了73% (OR, 0.27;95% CI, 0.10-0.71[113]。含有额外膳食纤维的饮食进一步降低了风险。总之，这些试验证实，在已诊断为妊娠期糖尿病的孕妇中，控制孕妇高血糖对预防巨大儿很重要。

问：对病态肥胖女性进行减肥手术，是否可以改善她们的妊娠结局？

答：在观察性研究的荟萃分析中，对2型或3型肥胖(体重指数超过35或40)的女性进行妊娠前减肥手术可以使她们发生妊娠期糖尿病(OR 0.31和0.47)和大于胎龄儿(OR 0.40和0.46,分别)的可能性下降[114,115]。然而，以往的减肥手术也与新生儿小于胎龄儿增加和早产可能增加有关。最大的1项研究使用了瑞典医学出生登记处包括2,562名接受过减肥手术的孕产妇资料，她们妊娠早期的体重指数和其他因素与该登记处的其他孕产妇相匹配[116]。在接受过减肥手术孕产妇的新生儿中，大于胎龄儿的发生率较低(4.2%与7.3%；OR 0.6)，但小于胎龄儿的比例更高(5.2%与3.0%；OR 2.0)，早产的比例同样更高(9.7%与6.1%；OR 1.7)。这些荟萃分析中的研究与手术后的BMI而非手术前的BMI相匹配。一个更合适的比较是将减肥手术女性术前BMI与没有减肥手术女性妊娠前BMI进行比较。这种类型的比较是在使用相同的瑞典医学出生登记处的后续研究中进行的[117]。在670名接受减肥手术的孕妇中，妊娠期糖尿病(1.9%与6.8%；OR 0.25）和大于胎龄儿(8.6%与22.4%；OR 0.33)的发生率较低，早产率没有显著差异。然而，小于胎龄儿有所增加(15.6%与7.6%；OR 2.20)，死产无显著增加(1.7%与0.7%；P5.06)。考虑到减肥手术对健康的益处，尤其是对妊娠结局的益处，建议对病态肥胖患者进行妊娠前咨询，了解减肥手术的利弊所在。

引产对怀疑巨大儿足月妊娠的作用

问：有足够的证据支持对疑似巨大儿引产吗？

答：来自回顾性的队列研究验证了因疑似巨大儿对足月妊娠实施引产策略的证据是不一致的。一些报告显示，引产增加了剖宫产的风险，而没有减少肩难产或新生儿并发症率[118-120]。其他研究表明，剖宫产的风险略有降低或没有影响，引产时肩难产的发生率无差异[121,122]。其中一些研究受到样本量的限制，所有的研究都可能因其回顾性的性质导致结论的偏差。

有2项随机临床试验检验了对超声估算胎儿体重超过第90百分位足月妊娠实施引产策略的效果，在第1项试验中，共273名妊娠≥38周的孕产妇，用超声估算胎儿体重在4,000g-4,500g之间，被随机分为计划引产组和待产组[123]。结果两组剖宫产率相似，引产组为19.4%，待产组为21.6%；肩难产11例，其中引产组5例，待产组6例；所有产妇均无新生儿臂丛神经麻痹或其他损伤。在第2项欧洲试验中，共有822名孕妇在妊娠37-38周时的胎儿体重估算值高于第95百分位，她们被随机分配到3天内引产或待产组[124]。引产后，显著肩难产的风险从4%降低到1% (RR, 0.32;95% CI, 0.12-0.85)。重要的是，两组新生儿均未发生臂丛神经麻痹；剖宫产率相似，引产组为28%，待产组为32% (RR, 0.89;95% CI, 0.72-1.09)。新生儿结局的唯一显著差异是骨折从1%减少到了0.8%，新生儿高胆红素血症和光疗需求增加，特别是在妊娠38周之前分娩的那组。2项荟萃分析结果已发表，包括这些试验和2项规模较小的未发表的试验，共涉及1,190名疑似巨大儿的孕产妇(包括初产妇、多胎、糖尿病和未患糖尿病的孕产妇)[125,126]。与期待治疗相比，疑似巨大儿引产降低了肩难产的风险(RR, 0.60;95% CI, 0.37 ~ 0.98)和各种类型骨折风险(RR, 0.20；95% CI, 0.05-0.79)，剖宫产风险(RR 0.91；95% CI, 0.76-1.09)或器械助产风险(RR, 0.86；95% CI, 0.65-1.13[125]均无变化。然而，臂丛神经麻痹组间无差异，尽管这种结果并不常见(RR, 0.21；95% CI, 0.01-4.28)。

问：疑似巨大儿或大于胎龄儿孕妇在妊娠39 0/7周之前有否引产的适应证？

答：美国妇产科医师学会建议，除非有医学指征，否则不建议在妊娠39 0/7周之前分娩[127]。对疑似大于胎龄儿的干预是否优于期待治疗以及应多少孕周分娩尚不清楚[128]。虽然对现有试验研究的荟萃分析具有争议，并提出了有待进一步研究的问题，但尚不清楚妊娠39 0/7周后引产是否会减少肩难产率[125,126]。因为没有足够的证据表明减少肩难产风险的益处会超过提前分娩的危害，在没有更新的支持这项临床举措的研究报告之前，可疑巨大儿或大于胎龄儿不是在妊娠39 0/7周之前引产的适应证。

在估算胎儿体重后高度怀疑巨大儿时，择期剖宫产选择时机

问：巨大儿会导致母婴并发症率增加吗？

答：择期剖宫产的目的是为了减少母婴并发症率，或两者兼而有之。虽然母婴并发症率随出生体重超过4,000g而增加，但大多数巨大儿阴道分娩时并没有并发症[33,54,75,129]。例如，在挪威1项包括近6.8万名出生体重超过4,500g婴儿研究中，体重在4,000g-4,500g之间的新生儿中有2.6%发生肩难产，体重在4,500g–5,000g之间的新生儿中有6.7%发生肩难产，体重在5,000g以上的新生儿中有15%发生肩难产[129]。据估计，1-17%的新生儿伴有肩难产，其中3-33%的新生儿在出生后1年仍存在暂时性臂丛神经麻痹[68]。值得注意的是，永久性臂丛神经麻痹的风险随着出生体重的增加而增加[68,65]。产妇并发症风险也随出生体重的增加而增加，但大多数巨大儿经阴道分娩时没有并发症。一项8,800例新生儿出生体重超过4,000g的队列研究中，与新生儿体重未达4,000g的分娩相比，绒毛膜羊膜炎的发生率(12.4%与17%)、Ⅲ度或Ⅳ度会阴裂伤(4.5%与6.1%)、产后出血(2.3%与7.8%)以及住院时间5天以上(5.6%与10%)均有增加[54]。

问：对疑似巨大儿实施择期剖宫产是否有益？

答：剖宫产虽能减少但却不能消除与巨大儿相关的产伤和新生儿臂丛神经麻痹的风险[25,130,131]。虽然巨大儿的预测是不准确的，但择期剖宫产对以下这两种疑似巨大儿的新生儿可能是有益的，即，未患糖尿病的孕产妇胎儿体重估计至少为5,000g，患糖尿病的孕产妇则估计至少为4,500g。然而，由于缺乏随机临床试验结果，对疑似巨大儿择期剖宫产是有争议的，仅是基于专家意见。

问：为减少1例新生儿永久性臂丛神经损伤，需要实施多少例疑似巨大儿的剖宫产和额外的医疗费用作为代价？

答：大多数巨大儿阴道分娩时并未发生肩难产。因此，如果所有疑为巨大儿的胎儿都进行剖宫产，则剖宫产率的增加与肩难产率的降低会成反比。用来测算出生时永久性臂丛神经损伤发病率的研究发现，为减少1例体重大于5,000g新生儿永久性臂丛神经损伤需要实施79-373例剖宫产作为代价；而新生儿体重大于4,500g时，则需要实施155-1,026例剖宫产作为代价[25,70]。由于这些分析未考虑到超声对巨大儿不完善的预测价值，他们低估了实施这一策略所需要的剖宫产数量。按照决策分析模型报告，根据超声估算巨大儿(4,500g或更高)的敏感性和特异性计算出：无糖尿病的女性,为防止1例永久性的新生儿臂丛神经损伤需要3,695例剖宫产分娩作为代价，每避免1例永久性臂丛神经损伤需要额外花费870万美元[132,133]；对于合并糖尿病的孕妇，尽管这些数字仍然很高，但估计其剖宫产的几率和避免每例永久性臂丛神经损伤所需要的费用性价比增高，剖宫产高达443例，费用为93万美元。

问：那么，最具成本效益的治疗方案是什么？

答：1项成本效益分析比较了对于估算新生儿体重大于4,500g、未患糖尿病女性，为避免永久性损伤而选择期待治疗、引产和剖宫产的结果，得出的结论是期待治疗是最具成本效益的选择，而引产和剖宫产两者差异很小[134]。该模型解释了超声诊断敏感性差的原因，作者认为这将进一步有利于期待治疗[134]。对于胎儿体重估算不足5,000g、未患糖尿病的孕妇来说，择期剖宫产的策略将会导致显著的母体并发症率上升和性价比下降。

问：为什么建议胎儿体重估算超过5,000g时选择剖宫产分娩？

答：尽管估算胎儿体重大于5,000g的预测价值不大，而且缺乏支持剖宫产的证据，然而，虽不是全部，但大部分的研究仍然支持在这种情况下剖宫产。因为当胎儿体重超过5,000g时，死胎及母婴并发症率有较高的增加[2,30,70,130]。在出生体重超过5,000g的新生儿中，剖宫产率为35%-60%，臂丛神经麻痹率为7%-11%，新生儿死亡率高达1.9%[3,70,130,135]。

问：为什么有学者强调不能仅凭超声估算的胎儿体重来确定分娩方式？

答：一些研究者认为，不能仅凭超声估算的胎儿体重来确定分娩方式，因为超声检查在确定胎儿体重是否超过阈值的准确性方面较差[25,38]。

问：估算胎儿体重超过4,500g的糖尿病孕妇应选择哪种分娩方式？

答：在妊娠期或妊娠前糖尿病产妇的新生儿体重超过4,500g时，母婴并发症风险增加[2,54]。这些患者剖宫产对新生儿永久性臂丛神经麻痹的预防作用高于未患糖尿病孕妇的证据[132]支持对胎儿估算体重>4,500g的糖尿病孕妇择期剖宫产的建议。

问：对估算巨大儿的孕妇决定分娩方式时，应给予怎样的咨询？

答：对估算巨大儿的孕妇，应根据估算巨大儿的程度，给予阴道分娩和剖宫产利弊的个体化咨询，并考虑相关的临床注意事项。讨论应包括：并不能准确估计出生体重、即使在大胎儿中臂丛神经麻痹和肩难产的发生率也很低、肩难产具有挑战性、剖宫产不能消除臂丛神经麻痹的风险。

可疑巨大儿诊断对产程处理和阴道分娩的影响

问：当估算胎儿体重超过4,500g时，产程中出现什么情况应当剖宫产？

答：当巨大儿存在时，第一和第二产程延长是常见的[3,54]，导致中转剖宫产的比率增加[2,52]。许多研究人员试图确定是否可以预测肩难产。在一些但不是所有的研究中，分娩异常与肩难产是相关的，这些异常发生得太频繁，以至于不能作为有用的预测指标[129,136-138]。同样，结合风险因素的模型也不能可靠地预测肩难产或臂丛神经麻痹[139-141]。然而，一些研究表明，体重超过4,500g的巨大儿与产程停滞以及肩难产显著相关[144,142]。因此，当估算胎儿体重超过4,500g时，第二产程延长或第二产程胎头下降停滞在坐骨棘下2cm水平以上是剖宫产的指征。

问：与患者沟通有关巨大儿的问题会对分娩方式有何影响？

答：临床医生在产检时对巨大儿的怀疑以及就胎儿大小与患者的沟通跟分娩干预增加相关。在1项针对全美2,000名孕产妇的代表性调查中，那些“怀疑自己的孩子很大”的孕妇经药物引产分娩的几率增加了(校正几率为1.9;95% CI,1.4-2.6)、可能会要求剖宫产(校正OR, 4.6;95% CI, 2.8-7.6)，而且更有可能择期剖宫产(校正OR,1.8;95% CI, 1.0-4.5)。然而，这些孕妇中只有20%分娩了出生体重≥4,000g的新生儿[143]。与患者沟通有关巨大儿的问题，可能会导致那些估算为巨大儿孕妇的剖宫产率增加。

问：估算为巨大儿的产妇阴道助产是否增加肩难产风险？

答：临床上一个重要的考虑是，估算为巨大儿分娩时是否要进行阴道助产。图2显示阴道助产分娩时肩难产的风险增加。观察研究一致表明，当使用产钳或胎头吸引助产巨大儿时，肩难产的风险增加[129,144]。2项基于人口的队列研究(每项研究都有100多万新生儿)表明，在胎头吸引术助产时，肩难产几率增加了3-5倍[129,144]。对4项观察性研究的荟萃分析计算出总OR为2.98 (95% CI, 2.3-3.9)[145]。产钳助产巨大儿是否增加肩难产的风险尚不清楚。1项最大的研究发现，使用产钳助产不会增加肩难产的风险(OR1.1)[129]。同样，荟萃分析发现，与胎头吸引术助产相比，产钳术助产并不增加肩难产的风险(OR1.1)，但在荟萃分析中的个别研究发现，与胎头吸引术助产肩难产风险降低3倍相比，产钳术助产的风险则增加了3倍[145]。当多个风险因素共存时，阴道助产分娩时肩难产风险增加。例如，当大于胎龄儿、糖尿病和胎头吸引助产都存在时，OR为33[144]。因此，在这些情况下，临床医生应提高对肩难产的认识，虽然存在危险因素，但准确判断后使用阴道助产分娩是合理的。需要告知患者这些风险，应谨慎行事，并为可能发生的肩难产做好准备。

怀疑巨大儿与剖宫产后阴道分娩

问：疑似巨大儿的孕妇可以进行瘢痕子宫阴道分娩吗？

答：当患者、妇产科医生和产科护理人员在决定剖宫产后患者阴道分娩时，应考虑既往和现在预测的出生体重；然而，疑似巨大儿并不是瘢痕子宫阴道分娩的禁忌证。疑似巨大儿(出生体重超过4,000g)的孕产妇，在剖宫产后顺产(vaginal birth after cesarean birth,VBAC)的可能性比非巨大儿的孕产妇要低[62,146-148]。尽管随着新生儿出生体重增加到≥4,000g，VBAC成功率降低[146,147]，但是对于有过阴道分娩史或以前有过VBAC的女性来讲，这种影响并没有使VBAC的绝对成功率降低到50%以下[62,146,147]。当新生儿出生体重超过4,000g时，剖宫产后阴道分娩会增加子宫破裂的风险。一项对10,000名VBAC产妇进行的研究发现，在1,441名分娩巨大儿的产妇中，子宫破裂的风险并未增加[149]。然而，在1项包括了上面提及的、共有8项观察性研究的综述显示，当新生儿出生体重大于4,000g时，合并OR子宫破裂率为1.52 (95% CI, 1.09~2.11)[62]。只有1项研究控制了混杂因素，并获得校正OR值为2.6 (95% CI, 1.00-6.85)[62]。子宫破裂率最高的是无顺产史和胎儿出生体重增加的孕产妇[146,147]。因为没有准确的方法来预测出生体重，特别是出生体重超过4,000g时，而且这些研究使用的是实际出生体重，而不是估计的胎儿体重，故这些数据在产前分娩模式的决策中适用性有限[7]。

结论和建议

A级（以下建议基于良好和一致的科学证据）：

通过超声或临床测量来估算胎儿出生体重不准确。
对于疑似巨大儿，超声生物测定法估算胎儿体重的准确性并不优于腹部触诊法。
应鼓励无禁忌证孕妇在妊娠期间进行有氧运动和力量训练，以减少巨大儿风险。
控制孕妇高血糖可降低巨大儿风险；因此，对于合并糖尿病的孕妇，建议控制孕妇血糖。

B级（以下建议基于有限或不一致的科学证据）：

与临床对胎儿体重的估算相似，超声检查可以作为最有效的排除巨大儿测算工具，这可能有助于降低母婴并发症率。
考虑到减肥手术对健康的益处，尤其是对妊娠结局的益处，建议对病态肥胖患者进行妊娠前咨询，了解减肥手术的利弊所在。
疑似巨大儿或大于胎龄儿，不宜在妊娠39 0/7周之前引产，因为没有足够的证据表明减少肩难产风险的益处大于提前分娩的危害。

C级（以下建议主要基于协商一致意见和专家意见）：

虽然巨大儿的预测不准确，但择期剖宫产对疑似巨大儿的新生儿可能有益。未患糖尿病孕妇估算胎儿体重至少5,000g、患糖尿病孕妇估算胎儿体重至少4,500g时建议择期剖宫产。
对疑似巨大儿的孕妇，应根据疑似巨大儿的程度，给予阴道分娩或剖宫产利弊的个体化咨询，并考虑相关的临床事宜。
在决定剖宫产后阴道分娩时，患者、妇产科医生和产科护理人员应该考虑既往和目前估算的新生儿出生体重。然而，疑似巨大儿并不是VBAC的禁忌证。
尽管为巨大儿建立一个能被普遍接受的定义具有挑战性，然而， “巨大儿”一词仍被定义为：不论孕周大小，超过绝对出生体重(历史上为4,000g或4,500g)的胎儿生长。

完

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中文引用｜林文欣，蔡贞玉. ACOG216: 巨大儿（下）. J NPLD-GHI. 2020 May 21;7(5):21.

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（ISSN: 2475-711X）

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翻译：

林文欣 - 大连市美琳达妇儿医院产科