导读
本课程中陶军医生为我们介绍了“倒三角形”双排技术治疗Bankart损伤。
主要内容包括：“倒三角形”双排技术治疗Bankart损伤手术过程讲解、锚钉的置入与固定、缝合过线要点、Bankart损伤合并Hill-sachs损伤治疗方法、术前评估及术后康复等方面。
陶军
中国骨科菁英会运动医学专业会员
南昌大学第二附属医院
病例介绍
简单病史
患者48岁，男性，因“摔伤致右肩关节疼痛，伴活动受限6天”入院。既往有“高血压”病史。
查体：患者右肩肿胀，压痛、叩痛阳性。各方向活动受限明显，恐惧试验（+）。
辅助检查：
肩关节CT及三维重建提示：右侧肩胛骨撕脱性骨折
右肩磁共振提示：右侧肩胛盂骨折，周围骨质水肿
双上肢肌电图提示：右上肢臂丛神经轻-中度损害、累计上干为主
诊断
右肩关节前向脱位（骨性Bankart损伤，盂面缺损大于25%）
右肩胛骨骨折（肩胛盂骨折）
右臂丛神经损伤
高血压1级
治疗方法
骨面新鲜化
置入锚钉
过线打结：缝合提拉盂肱下韧带复合体，以中间锚钉缝线为支点，穿骨块下缘，分别上下缝线，以双滑轮技术加压固定骨块，以第三颗锚钉缝线固定骨块上缘盂唇复合体
缝合技术示意图
术后对比影像图
Bankart损伤
盂唇前下部，盂肱韧带复合体附着处撕脱性损伤（关节囊及相应部位的部分骨质自肩胛盂上撕脱），结果导致盂唇失去了正常止动垫的效应。
单纯Bankart，伴有骨撕脱Bankart
手术过程
手术体位
侧卧位
60-70°后倾斜位置
30°纵向牵引
近端垂直纵向牵引3kg
操作时助手向后牵引近端
关节镜操作更方便
手术入路
后入路：穿刺--触摸关节隙；适当偏高可俯视前盂唇
前下入路：紧贴肩胛下肌腱上方；入针角度要足够靠下、靠外（与盂缘软骨面成一定交角），与肱骨头一定距离（好放置套管）
前上入路：后入路观察，偏高，从旋转间隙进入二头肌腱上缘；细穿刺针定位，进入套管，与前下入路切口间距离为2-3cm
经肩袖上入路（不常用）：经肩袖从后方到二头肌
手术入路示意图（从左至右：后入路、前下入路、前上入路、经肩袖上入路）
前方关节囊及盂唇彻底松解
使用低温等离子刀或骨膜剥离器沿骨壁剥离，控制性降压。松解至盂唇6点钟左右的位置。向内要深至肩胛下肌纤维可见，游离关节囊冲水时飘起的程度，同时要注意下方的腋神经，不要过于深。
提拉复位
抓线器提拉关节囊盂唇组织
确认松解彻底，复位满意
使缝合无张力
骨床新鲜化
使用磨钻，骨挫
肩胛盂软骨面3-5mm，增加愈合面积
促进愈合
第一枚锚钉
选择肩胛盂软骨面上5mm
与盂平面呈45°角置入
第二枚锚钉
锚钉间距6-8mm
钻与盂平面呈45°角
缝合、打结：提拉关节囊
第三枚锚钉
同第二颗锚钉
第四枚锚钉
锚钉--盂面边缘
缝合--避免肩胛下肌
可更换为后入路观察
完成
通常需要3-4个锚钉，缝合完毕后，探查其稳定性。
Bankart损伤合并Hill-sachs治疗
Remplissage是一种关节镜下，通过岗下肌肌腱固定和后关节囊固定来填补Hill-Sachs缺损的方法：松开牵引，前上入路观察，外展90°，外旋70-90°，评估是否啮合（engaging）；岗下肌肌腱束缚了肱骨头前向移动，也限制了它的外旋角度。
影像学评估
手术的评估
一般认为，当骨性缺损超过25%，或者存在大的HS损伤，关节镜手术是禁止的
Balg和Boileau的研究认为，当无骨性缺损ISIS得分达到7分，行关节镜手术，会有70%的复发风险：而6分或更低的患者只有10%的复发风险
Phadnis的研究认为， 当存在盂唇的骨性缺损ISIS评分大于4分行关节镜下软组织手术有70%复发的风险，而小于4分只有4%的风险
术后康复
康复目标
瘢痕纤维化一般需要6-8周，为了促进初步的瘢痕愈合，这类患者通常应使用支具制动6周；循序练习，让患者在术后3个月时外旋活动达到正常的一半！包括remplissage术者，力量训练均在术后3个月开始。
术后康复示意图
术后康复-ERAS
ERAS（Enhanced Recovery After Surgery），即加速康复外科，又称FTS （fast-tracksurgery），是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。
近年来，亦有学者在Bankart损伤术后康复中引入了加速康复的理念，并取得了不错的效果。
小 结
“倒三角形”双排技术可以是骨性Bankart损伤治疗的一个有效方法
如果Bankart损伤合并Hill-sachs损伤，常用肌腱填塞手术（Remplissage）来进行补充治疗
治疗肩关节脱位时ISIS评分可以作为一个手术方式选择的指导
快速康复将是未来术后康复的趋势
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