造血干细胞移植（HSCT）是治疗恶性血液疾病的重要手段，但对于部分高危患者，移植后仍存在一定复发风险。而对于这类患者是否需进行二次异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），相关研究数据的披露较少。5月25日，“移路有你”血液移植系列线上论坛由福建医科大学附属协和医院胡建达教授担任主席，通过与中国医学科学院血液病医院何祎教授、苏州大学附属第一医院吴小津教授进行全国网络直播，就二次移植管理的相关学术问题进行了交流、探讨，与大家分享最新的相关进展。

何祎教授：二次移植治疗复发恶性血液病

  • 二次移植治疗复发白血病概况及疗效影响因素

二次移植是治疗第一次移植后复发恶性血液病的有效手段。研究显示，二次移植后患者治疗相关死亡率为18.8%-63%、复发率为16%-65%、总生存率为21%-43%、无病生存率为10%-30%，急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生率为21%-45%、慢性移植物抗宿主病（cGVHD）发生率为37%-52%。因此，美国血液学会IB类推荐二次移植为复发患者的治疗选择1。

然而，高治疗相关死亡率和复发率仍然是亟待解决的问题。二次移植疗效影响因素有很多，如首次移植缓解持续时间、移植时肿瘤负荷以及首次次移植预处理强度均会影响移植效果。此外，还存在一些不确定因素，如年龄、恶性病种类、HCT-CI、HSCT2预处理强度及供者类型等2。

  • 二次移植供体的选择

在HSCT中，HLA缺失型复发（HLA loss）一般属于获得性单亲二倍体（aUPD），即通过重组、错配的HLA单倍型被相合的取代。值得一提的是，HLA loss是移植复发的主要原因之一。HLA loss在单倍体移植中出现的概率最高，无关供者次之，在脐血移植中发生率罕见，亲缘全和HLA loss暂无报道。

HLA loss对临床治疗极具指导意义。供者淋巴细胞输注后由于肿瘤细胞HLA loss，供者的免疫细胞不产生GVL效应反而造成GVHD，可采取供者γδT输注。如果条件允许，患者二次移植应选择与HLA丢失型别相匹配的单倍体供者（另一个半相合供者），输注非HLA限制性的供者免疫细胞如NK细胞和γδT细胞以及采用CAR-T治疗等其他治疗方式。2019年EMBT的专家共识中推荐确诊的“HLA丢失”患者，推荐使用不同的单倍型供者或无关供者，但原供者淋巴细胞输注不能获益3。

  • 二次移植远期生存问题

二次移植后患者远期生存问题值得关注。在患有急性白血病和骨髓增生异常综合症患者并接受第二次移植治疗复发并至少无病生存期达1年的患者中，许多患者可以预期长期生存，但仍存在一定复发和非复发发病的风险和死亡风险。有数据表明，二次移植治疗复发性白血病一年后74%的患者死亡或复发。何教授指出，在二次移植时处于CR状态是最重要的长期生存预测因素，但二次移植幸存者中有相当大一部分处于长期毒性状态4。

吴小津教授：二次移植在植入失败中的应用

  • 关于植入失败（GF）

原发性GF是指PBSCT或BMT后+28天（UCBT后+42天）内，从未获得供者细胞植入（供者细胞<95%）或者是PBSCT或BMT后+28天（UCBT后+42天）内，ANC<0.5×109/L，除外疾病复发。继发性GF则指供者细胞曾经植入，但再次出现PB-ANC<0.5×109/L。且原发性GF预后远差于继发性GF。

导致GF的危险因素有很多。结合HLA配型情况，单倍体移植植入失败率最高，其次为匹配的无关供体及配型相合的同胞供体。在预处理方案的选择上非清髓方案的移植失败率更高，BU/CY的失败率大于TBI。在干细胞来源对移植失败的影响上，CB＞BM＞PBSC。

在干细胞回输量上MNC＜2.5×108/kg，CD34+＜3×106/kg易导致移植失败。此外，体外去T、ABO血型主要不合的血型供受、女性供者男性受者以及移植后为预防GVHD的CTX应用均为导致植入失败的危险因素。对于受体来说，也存在导致植入失败的危险因素。SAA患者的植入失败率最高，其次依次为CLL、CML及AML患者。MDS或MPN患者伴脾脏增大时也易导致GF。此外，患者移植时处于疾病进展期、患者KPS评分＜90%及DSA阳性均易导致植入失败5。Allo-HSCT后植GF患者，若未进行挽救性二次移植，生存希望不足10%。

  • 病例分享

该病例为一48岁女性AML（中危组）患者。患者出现全血细胞减少；原始细胞占88%（NEC90.3%），POX73%阳性。流式检验见88%幼稚细胞，髓系表达。二代基因测序检测到NPM1、GATA2、TET2、ETV6、FLT3基因TKD突变。入院后以DAC-IAG（DAC30 mg d1-d5、IDA 5 mg d4-d10、Ara-c 15 mg ih q12h d4-d17、G-CSF 300 ug qd d3起）方案进行了二次化疗。第二次化疗后骨髓抑制期间，患者出现发热、支气管肺炎、胸腔积液，经治疗后改善。后进行子供母单倍体HSCT（无其他供体）。供受体移植前检测HLA抗体阳性，DSA阴性。

HLA抗体指抗人类白细胞抗原抗体，供者特异性抗体（DSA）则是指患者体内存在的抗供者抗原的特异性HLA抗体。抗HLA抗体发生率在非亲缘供者、单倍体相合、脐血HSCT中约20%-40%，而DSA发生率在1.4%~24%6。早期研究提示，HLA抗体阳性的患者植入失败（GF）的发生率较阴性对照无显著差异，但晚期发生GVHD和疾病复发风险增加。DSA阳性患者单倍体HSCT植入率明显低于DSA阴性患者（61.9% vs 94.4%），且DSA抗体强度与GF和移植相关死亡呈正相关。GF的发生一般被认为与移植前预存DSA相关，而移植后新产生的DSA导致GF仅有个案报道。DSA导致GF的机制目前尚不完全清楚，近来研究表明，抗体及补体介导的细胞毒作用在GF中发挥重要作用。在脐血HLA不全合的HSCT中发现，DSA+受体的体液及细胞免疫共同参与了GF的发生。

在此病例中，患者初诊DSA阴性，移植后新生DSA。移植后16天骨穿结果显示，骨髓抑制，未见有核细胞，STR为15.1%。移植后20天内三系持续处于重度空虚状态，免疫抑制剂减量。移植后28天左右逐渐脱离粒缺，白细胞计数最高＞2×109/L，但血小板持续依赖输注，且供体STR<5%，脐血STR结果提示非脐血植入。患者无明显感染及出血表现，于移植后36天出仓继续治疗。出仓后患者白细胞计数进行性下降。复查DSA，提示抗HLA-A11位点的DSA仍高滴度阳性。于移植后43天、44天、48天行血浆置换治疗并加用利妥昔单抗300 mg，静滴2次。患者白细胞计数无明显改善，STR虽一度上升，但后又下降。治疗期间出现体温反复，常规抗感染无效，予以拔除PICC置管后体温恢复，再次进仓继续治疗。

该患者面临原发病未CR状态下行初次HSCT；初诊无预存DSA，移植后因DSA转阳导致植入失败。且除患者儿子外无其他可选供者，二次移植将面临“预存抗体”阳性的问题。在此情况下对患者进行二次移植。移植前再次惠尔血300 ug bid动员同一供体（患者儿子），采集干细胞计数MNC 7.76×109/kg，CD34+ 6.36×106/kg，CD3+ 2.13×108/kg，冻存备用继续予以血浆置换+利妥昔单抗清除DSA治疗，并予IvIG封闭抗体Fc段。预处理过程平稳，回输过程顺利，整个过程IvIG 0.4 g/kg biw应用。移植后48天，患者血小板脱离输注，顺利出院。

通过本次病例分享，吴教授小结道，本例患者为少见的移植后新生DSA导致原发性GF，之后选用同一供体二次移植获得成功。一般来讲，单倍体移植前建议常规筛查HLA抗体和DSA，而对于GF，其发生原因复杂，二次移植虽预后不佳，但仍为唯一根治性策略。

问答环节

对于二次移植是否会在初次移植的基础上引起更严重的免疫反应，以及年轻患者是否会产生较严重的排异反应。专家们并不认为二次移植本身会引起严重的免疫反应。也并无相关报道显示因为患者年轻，免疫系统功能较强而导致排异反应严重。

关于二次移植对儿童生长发育的影响，专家们指出其实，不光二次移植易导致儿童生长发育受限。HSCT特别是清髓性预处理，对人体的腺体系统都会阐述一定影响，但若经历了两次这一过程，儿童的生长发育可能会受到更大影响。

而二次移植失败后，患者是否还有机会再次移植。专家们则表示，曾有文献报道过对患者进行第三次移植，但越从这条路走下去，机会会越来越少。因此，我们倾向于让患者尝试一些新的治疗方法。

参考文献

1.Transfusion and Apheresis Science 54 (2016) 91–98.

2. Gyurkocza B, et al. Leuk Lymphoma. 2019, 60(7):1758-1766，urkocza B, et al. Leuk Lymphoma. 2019, 60(7):1758-1766

3. Dholaria B, Savani BN, Labopin M, et al.Haematologica 2019

4. Duncan CN, et al. BBMT. 2015; 21(1): 151–158.

5. Franco, L. et al. (2014). Expert Opinion on Pharmacotherapy, 15(1), 23-36.

6. J Exp Hematol 2019; 27 (2) : 629-632Chin J Hematol 2018; 39 (3): 190-195

MAT-CN-2008208

Approval Date 2020/6/5