常见的疾病也会有不常见的症状！
病例介绍
患者，男，48岁；因吃早餐时突发晕厥就诊。
晕厥前伴有恶心及视野缺损，晕厥持续约10秒，自行恢复意识，无癫痫样表现、无认知功能障碍、无大小便失禁。患者否认胸闷、心悸等前驱症状，否认发热、寒战、呕吐、便秘、腹泻、黑便、便血等伴随症状。
追问病史，患者近日来有腹胀不适，未予重视。患者既往有胃食管反流病史，平素规律服用奥美拉唑。
诊治经过
按理说，晕厥待查一般都是送到内科首诊，跟外科有什么关系呢？
不急，我们先回顾下晕厥常见的原因：
心源性晕厥：心律失常或器质性心脏病，如阿斯综合征
脑源性晕厥：脑供血障碍，如TIA
体位性晕厥：如直立位低血压
血管迷走性晕厥：迷走神经亢奋引起，如排尿、紧张、剧烈运动等
为了排查该名患者的病因，接诊医生首先进行了体格检查：患者生命体征平稳，心脏听诊无殊，但在胸部疑似听到了肠鸣音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
接下来是辅助检查：血常规、血生化、心肌酶谱、淀粉酶、脂肪酶均正常。心电图也正常。胸部正位片发现纵膈气体影，疑似胃泡。遂进一步行胸腹部CT平扫，证实存在食管裂孔疝嵌顿。
图1：胸片可见纵膈内弧形透亮影（胃泡）
图2：胸腹部CT平扫证实食管裂孔疝嵌顿
难道晕厥是食管裂孔疝引起的？
于是请来普外科会诊，建议手术治疗。因为没床，准备先放急诊室留观，然后再收治入院。就在这段等待期间，患者因为太饿吃了点三明治，刚吃没几口，这位大叔又又又又又又又又又又晕倒了！
巧的是，这次过程被监护完整记录下来。可以看到这名患者发生了窦性停搏伴交界性逸搏，动脉压瞬间下降到60mmHg。临近的护士立刻进行了胸外按压，第二下就让患者恢复了意识。
图3：监控记录下了患者晕厥的一刻
次日，患者接受了腹腔镜食管裂孔疝修补术，回纳了嵌顿的胃。从此，一吃饭就晕厥的现象再也没有发生过，大叔又找回了胡吃海喝的快乐。客观上也印证了这名患者一吃饭就晕厥的症状是因为食管裂孔疝嵌顿引起的。
经验总结
█好端端一个人，吃着早餐唱着歌，怎么就晕厥了呢？
这种奇怪的症状被称为吞咽性晕厥（swallow syncope） ，最早的报道可追溯到1793年。但这种现象很罕见，200多年过去了，目前总共也就报道了100余例。
导致吞咽性晕厥的病因其实不少，除了本例中的提及的食管裂孔疝，其他类型的膈疝 （Bochdalek疝和Morgagni疝） 也可表现为这种特殊症状。据统计，约4成吞咽性晕厥的患者中存在胃肠道问题，包括膈疝、食管狭窄和贲门失弛缓等。此外，心脏本身的电生理结构异常引起的缓慢性心律失常也是病因之一。
吞咽性晕厥的具体机制尚未完全阐述清楚，但主流意见认为与迷走神经亢进有关。因食管和心脏同属迷走神经支配，吞咽动作可导致迷走神经激活，引起心脏抑制，表现为心动过缓和低血压，从而诱发晕厥。对于膈疝嵌顿引起的吞咽性晕厥，也有意见认为跟左心室直接受到疝囊压迫，导致心输出量不足有关。
█如何治疗吞咽性晕厥呢？
首先需要查明病因，尽量明确有无器质性疾病。
对于存在膈疝的患者，可选手术治疗。手术治愈膈疝后，晕厥症状也可随之消失。
对于明确有缓慢性心律失常的患者，可以考虑植入起搏器，效果确切。
对于不能耐受或者拒绝上述有创治疗方法的病人，也可考虑保守治疗，通过改变进食习惯，避免诱发晕厥。
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参考文献：
1. Patel N, Ibrahim S, Shah J,Orellana-Barrios MA, Paterick TE, Tajik AJ. Deglutition syncope. Proc (BaylUniv Med Cent). 2017;30(3):293‐294.
2. Siew KSW, Tan MP, Hilmi IN, Loch A.Swallow syncope: a case report and review of literature. BMC CardiovascDisord. 2019;19(1):191.
3. Oishi Y, Ishimoto T, Nagase N, et al.Syncope upon swallowing caused by an esophageal hiatal hernia compressing theleft atrium: a case report. Echocardiography. 2004;21(1):61‐64.
本文首发：医学界外科频道
作者：一只毒鱃
责任编辑：快乐小杨
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