大咖带您识别多重耐药菌感染

医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）在呼吸科是常见疾病，如何识别呼吸科多重耐药菌感染是大家非常关心的问题，今天我们采访了中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员施毅教授，希望能对大家有所帮助。

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医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎一直是呼吸科最棘手的并发症之一，那么我想请教一下您，这两种肺炎分别有何特点？它们的发病率有多少？

施毅教授：

医院获得性肺炎（HAP）在定义上严格来讲是指患者入院48小时后，由病原微生物引起的肺炎，也有一种定义强调出院后48小时内新患的肺炎也包括在内。

在这个大的定义中，有很多种特殊的情况，其中最特殊的就是患者由于病情严重和治疗需要，进行了气管插管和呼吸机治疗。由于人工气道和机械通气使患者的气道直接与外部相通，导致患肺炎的概率大大增加，所患肺炎称之为呼吸机相关性肺炎（VAP）。

事实上VAP和HAP在发病机制、感染病原体分布及其耐药性等都存在较大的差异，因此，诊断及治疗也会有所不同。目前，国际上只有美国将HAP和VAP重新定义为完全不同的两种肺炎类型，而欧洲和日本仍然认为VAP还是属于HAP的范畴。

我国目前普遍认为VAP是HAP 的一种特殊形式，但在治疗时需要根据两者的不同选择相应的治疗方案。

我国的流行病学统计显示，住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%-5.22%，其中下呼吸道感染发生率是1.76%-1.94%，绝大部分是HAP和VAP。另一组数据中，普通住院患者HAP的发生率为 0.5%-1%，而ICU患者的发生率高达25%。

在呼吸科，HAP的总发生率为1.4%，其中普通病房的发生率为0.9%，而呼吸重症监护病房（RICU）的发生率高达15.3%，远远高于普通病房的患者。

国外的一组数据显示，ICU患者VAP的发生率为2.5%-40%，或1.3-20.2个患者/1000个机械通气日；而我国ICU患者VAP发生率为8.9个患者/1000个机械通气日。

总体来看，HAP和VAP 的发生率ICU病房（包括RICU）比普通病房高得多。

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您认为在临床上该如何把握HAP/VAP患者最佳的治疗时机呢？

施毅教授：

对于感染性疾病的治疗我们的原则有两点：首先需要识别是否是感染，其次应尽早地开始经验性治疗。

在临床上，尽早诊断HAP/VAP是关键，这就需要我们能够早期识别出HAP和VAP 的易感患者。

判断患者是否是HAP/VAP的高危人群主要从2个方面判断，一方面是患者自身的原因，如高龄，容易误吸，有基础疾病，意识障碍，长期卧床以及营养不良；另一方面是治疗方式的影响，如入住ICU病房，使用呼吸机，接受气道侵入性治疗，使用抑酸药物、镇静麻醉药物、或免疫抑制药物，手术后制动或留置胃管，以及有交叉感染几率的治疗措施等。

对于有以上高危因素的患者，我们需要格外注意，一旦患者发生肺部感染且符合临床诊断标准，我们就应及时进行经验性治疗。

经验性治疗并不是盲目治疗，首先需要确定患者是否符合HAP/VAP的诊断标准。如果存在发热、白细胞升高、脓性痰三条标准中的2条，这些高危患者就可以临床诊断为HAP/VAP。

在判断患者发生HAP/VAP后，我们要在使用抗菌药物前留取标本送病原学检测。

在经验性用药前，我们还需要评估患者病情的严重程度，以及可能的病原菌及其耐药性，综合评判后选择合适的抗菌药物。

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在第二个问题的基础上我还想再问问您，在呼吸科的HAP/VAP患者中抗菌药物的耐药风险如何？如何对这些患者进行早期鉴别？

施毅教授：

评估HAP和VAP感染病原体耐药风险的方法是类似的，目前公认的判断耐药菌感染的标准有以下几条：

  • 患者三个月内是否使用过抗菌药物，如果使用过抗菌药物，病原菌耐药的可能性极大。美国学者认为这是判断HAP是否为耐药菌感染的最主要标准。

  • 对于VAP而言，除上述第一点外，还有气管插管5天后发生的VAP，病情危重特别是出现感染性休克，发生VAP之前已经发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

除此之外，还有一些可能的耐药危险因素需要综合考虑：

  • 曾经发生过耐药菌感染或耐药菌定植；

  • 反复住院；

  • 入住ICU病房；

  • 有结构性肺病，如COPD、支气管扩张等；

  • 肺功能差；

  • 在高耐药背景的医院住院（在所有培养阳性的感染标本中耐药率高于25%的医院）；

  • 粘膜屏障受损。如果患者同时符合多条可能的耐药危险因素，经验性治疗时就需要考虑覆盖耐药菌的治疗方案。

综上所述，在经验性治疗之前首先要评估患者可能的感染病原学及其耐药性风险，再结合患者病情的严重程度，根据临床应用指南选择合适的抗菌药物治疗。再次强调，我们所说的经验性治疗不是盲目的、个人的经验性治疗，而是基于循证医学证据的经验性治疗。

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我们了解了如何评估患者多重耐药的风险及其重要性，那么在呼吸科VAP/HAP患者中，当发生多重耐药菌感染时我们该如何处理？

施毅教授：

正如前面说的，首先需要及时对患者进行经验性治疗。呼吸系统的医院获得性感染是在所有医院获得性感染中占比最高的，其中大部分是肺炎。

发生率高同时意味着我们得到的痰液样本多，而且病原学检出的阳性率也很高，但污染的机会也高。有研究分析了医院获得性感染标本中病原菌的耐药性，呼吸道标本分离出耐药菌的几率也是最高的 。

所以，HAP/VAP的经验性治疗是最 难的。 另一方面，呼吸道感染往往病情严重且耐药率高，所以对HAP和VAP患者行经验性治疗时，根据病情往往需要选择强效的广谱抗菌药物，或者联合用药。

在开始经验性治疗后，应该在48-72小时评估治疗效果，再根据评估结果考虑是否需要降阶梯治疗，或根据药敏结果调整抗菌药物。具体选择指南推荐的哪一种抗菌药物，还需要参考当地病原菌的流行病学资料，患者的既往用药史，基础疾病和器官功能状态，所选药物的药代动力学特点，药物的敏感性检查等因素，通过综合分析来确定后续治疗的抗菌药物。

专家简介

施毅 教授

主任医师、博士生导师、博士后导师

美国胸科医师学会资深会员

中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员

中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长

江苏省医学会呼吸病学会第七、八届主任委员

中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委

中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员