筋膜手法治疗慢性骨盆疼痛

ANDREA PASINI2, MARIA MARTINA SFRISO1, CARLA STECCO1

1 University of Padova - Department of Molecular Medicine

2 Private practice - Cesena

摘要

慢性骨盆疼痛是医疗保健面临的主要挑战之一，通常很难得出明确的诊断，也很难采用“黄金标准”的治疗方法。

本文基于腹壁筋膜，盆底和腰椎区域的解剖学连续性的概念，提出了一种治疗骨盆疼痛的新方法——意大利筋膜手法，在筋膜连续性内选择特定的点来治疗。

我们用了两个例子来解释这一假设：患者有下背痛、下肢痛，也有慢性骨盆疼痛。了解骨盆、背部和大腿之间的筋膜连续性，有助于研发适合于治疗骨盆疼痛的方法，同时也可用于背部和下肢疼痛的治疗。

引言

慢性盆腔疼痛定义为持续6个月以上的非恶性疼痛，发生在盆腔区域。它代表了医疗保健提供者面临的主要治疗挑战之一，如全科医生、物理治疗师和专业医师，他们通常很难得出一个明确的诊断。

位于盆骨或下腹部的疼痛通常与涉及生殖系统、胃肠道、外生殖器和肌肉骨骼系统的各种疾病有关。

Apte G等人将盆腔疼痛综合征定义为复发性或持续性疼痛，其症状提示肌肉骨骼、妇科、泌尿系统或胃肠道系统在没有炎症或其他特殊病理的情况下参与。

最近，研究的重点是筋膜可能是导致慢性盆腔疼痛的原因。结果表明，深筋膜具有良好的神经支配能力，能远距离传递机械力。

筋膜层之间有缺陷的滑动或疏松结缔组织的致密化会改变肌肉的收缩能力。许多手法治疗建议如何释放筋膜致密化，以恢复正常的筋膜滑动，以支持肌肉的活化和运动

Bernstein等人证实，肌筋膜扳机点(TrPs)似乎与盆腔肌肉张力亢进有关，与患者无法放松和充分的自主控制有关。

相反，盆底的物理治疗通常包括电刺激和内部肌肉的主动收缩。这样，物理治疗的目的仅仅是改善骨盆底肌肉的低张力，这与TrPs假说是直接相反的。

男性盆底扳机点治疗

筋膜连续性概念补充了“整体理论”，根据该理论，盆底张力的平衡是盆腔器官正常功能的关键。在没有组织问题的功能失调状态下，为了恢复平衡，有必要释放筋膜致密或限制，从而重建力的完美平衡。

此外，筋膜系统已被证明涉及肌肉协调，支持盆腔肌肉在正确的时机激活。作为肌筋膜疼痛，盆腔区域的治疗也必须同时关注肌肉和筋膜。

根据筋膜手法技术，骨盆筋膜通过腹肌、背部肌肉和下肢骨之间的筋膜连接保持精确的张力。

他们的功能障碍可能是由于筋膜改变引起的，这种改变也可能发生在远处的椎间盘上。

这些筋膜连接具有精确的解剖学基础，Ramin等人也对其进行了描述。不同的脏器也有明确的筋膜连接。

在小骨盆中，从骨盆前到骨盆后，连接包括尿路、子宫(男性为前列腺)和直肠。例如，直肠膀胱筋膜是连接前列腺、膀胱和直肠并覆盖精囊的膜层。已经证明，筋膜支持各脏器之间的相互连接，不仅提供了一个适当的隔离，同时，保证了各脏器的适当运动。

此外，筋膜将各种器官与躯干肌肉连接起来。它有能力传递力量，特别是调节可能干扰器官正常运动和活动的不平衡。因此，不同系统的器官有时能同时反映不同的功能障碍。

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病例

意大利筋膜手法关键在于治疗远端筋膜，获得正确的骨盆筋膜张力，从而减轻骨盆疼痛。

意大利筋膜手法是基于患者的症状和临床病史来治疗的，因人而异。因此，不可能有一套标准的、专门针对慢性骨盆疼痛的治疗方法。以下用2个病例来解释这一新理论。

第一个案例患者是一名17岁女性，自月经初潮开始一直有痛经（痛经史6年）。患者有持续的低强度骨盆疼痛，主观疼痛评分（0-10分）为2分，通常在来月经前两天开始加重，经期头3-4天疼痛达到顶峰（主观疼痛评分7-8分，10分满分），因此需要使用止痛药来减缓经痛。

患者下腹有疼痛，而在经期疼痛达到7-8分顶峰时，疼痛由下腹扩散到下背和大腿前部。患者做过超声和磁共振等妇科检查，结果总是阴性，合理排除子宫内膜异位症，那就可能是慢性骨盆疼痛（CPP）和痛经。患者有偶发性急性下腰痛（LBP）。

她比较了双侧膝关节疼痛，休息时主观疼痛评分为3分，步行10分钟以上时疼痛升级为7分。疼痛主要集中在膝盖前部或膝盖区域，尤其一些弯曲的动作（例如爬楼梯或蹲下）很危险，会让她无法继续跳舞。两条膝盖的磁共振检查均未发现异常。治疗包括激光治疗，即增强股四头肌和拉伸腿部肌肉链，但未见积极效果。

患者病史：2004年做过一次手术，切除了一块从右乳后部延伸至同侧胸腔根部的胎记。术后瘢痕广泛，但活动无疼痛感。

下边用意大利筋膜手法进行治疗。

第一阶段集中治疗身体前部，首先第一步：检查所有的胸、腹区域(包括下肢)的点。因为骨盆筋膜与髂腰肌筋膜相连，左内侧和左外侧斜肌上（大约位于第11和第12肋骨）、右外侧斜肌以及右大腿前内侧部分发现不规则的僵硬或粗糙的筋膜组织。

踝关节的支持带上发现两个连续的致密化，这是因为脚筋膜的存在（图1）。治疗方法是通过前后深层按摩来释放致密化。治疗从释放腹部区域三个致密化开始，当致密化完全释放后，患者左下腹部感觉轻盈，双侧蹲时的疼痛减轻了50％。

为了完成且平衡治疗，继续治疗右大腿和脚踝区域。随着释放了这些致密化，患者说改善了80%，双侧蹲时膝盖疼痛减轻以及两侧骨盆区域变轻。

第一次治疗结束的第一个月后，患者反馈：骨盆疼痛没有了，膝盖疼痛改善80%。

时隔3个月和1年之后，除月经期外，改善一直保持。

实际上，在经期中，患者疼痛强度较低(主观疼痛评分 2/10)，且不影响日常生活活动。另外，膝盖疼痛得到改善，可以无疼痛地走路、跑步和蹲下。

案例1的治疗点

第二个案例患者是一名约38岁男性，他主诉骨盆疼痛，疼痛转至腹股沟6年（4年前接受治疗）。

他站立或坐着时一样感到疼痛，主观疼痛评分为5/10，夜间疼痛增加，主观疼痛评分为6-7 / 10。

自骨盆疼痛出现六个月以来，他出现尿急和夜尿频发，但尿常规、膀胱镜检查、小骨盆区域超声检查等专科检查均显示为阴性。患者有4年的明显偶发性急性下腰痛。系鞋带时下背剧烈疼痛，情况持续了三个月。

经过各种手法治疗，如脊椎推拿和腰背按摩，疼痛得到缓解，他开始行动更加自由。

尽管如此，他仍觉得有4-6分疼痛，并且下背部活动范围受到限制。

他说，如果不出现新的急性下背痛，他能举起的重量小于10公斤。患者腿部有沉重感，脚踝以上的地方感觉关节周围有一圈带子。在历史病历中，他说道2009年持续两个月的急性前列腺炎，由细菌性感染引发，于是他吃了三个月的抗生素。

治疗按照意大利筋膜手法原理进行。

在对骨盆区域和下肢的向前序列和向后序列进行评估后，发现一些致密化，筋膜滑动性差（图2）。在本例患者中，在沿白线、棘突和椎旁肌肉之间的空间、骶骨和踝关节支持带上的特定区域进行了前、后手法，直到完全释放致密化。

案例2的治疗点：A) 前序列链, B) 后序列链

治疗后，患者立即在骨盆和腹股沟区域感觉到轻盈感。一周后，骨盆疼痛、腹股沟疼痛以及尿急、腿部的情况都有所改善。治疗1个月、3个月、12个月后，骨盆疼痛和泌尿功能障碍没有复发，偶发性急性下腰痛和下肢问题不再存在。

讨论

这两个治疗案例强调了筋膜连续性对患者活动和疼痛具有重要意义。

在第一个案例中，去除胎记可能造成胸大肌筋膜缺乏滑动。由于斜肌筋膜、盆底肌与胸腰筋膜相连接，外斜肌筋膜致密化会引起腰痛和骨盆疼痛。

在解剖学上，骨盆筋膜与臀大肌筋膜、髂腰肌筋膜相连接，从而容易引起膝盖疼痛。

这个病例强调了治疗四肢筋膜的重要性，以达到持久的效果。下肢是定义骨盆筋膜张力的要素之一。释放腰椎唯一的致密化可改善疼痛，但仍存在不平衡状态。大腿和四肢治疗后，疼痛持续改善，更为对称。

大多数情况下，不同专家认为骨盆疼痛和膝关节疼痛是两个独立的问题，评估并以截然不同的方式进行治疗。

然而，如果我们考虑到大腿深筋膜连接骨盆和膝盖，我们可以理解这两个问题之间的联系。通过这种方法，应该更详细地分析骨盆疼痛与其他类型的疼痛、手术或外伤的患者。理解了这些联系，就有可能同时处理多个问题。

第二个案例证实了正确的下肢筋膜张力对保持骨盆平衡具有重要意义。此外，它强调了肌肉骨骼系统和骨盆内部器官之间的密切关系。

在第二个病例中，证实有内脏-躯干代偿。长时间感染前列腺炎症会增加小骨盆周围筋膜的硬度。起初，在治疗前列腺炎之后，患者没有任何症状。然而，随着时间流逝，会阴中央肌腱与髂腰肌筋膜在解剖学上相连接，张力逐渐向盆底肌肉和腹股沟区扩散。

由于缺乏适应膀胱壁，这种筋膜张力的改变引起了膀胱功能不全。膀胱筋膜与髂筋膜具有筋膜连续性，因此将张力扩散至后壁，导致腰痛延伸至下肢筋膜，引起腿部和踝关节疼痛和紊乱。

结论

了解筋膜解剖的连续性会带来新视角，这表明肌肉骨骼系统常常与慢性骨盆疼痛有关。

因此，当患者主诉骨盆疼痛时，重要的是要调查患者是否也有下腰痛、腹股沟痛、下肢问题等。各种疼痛的严重程度和时间顺序可能有助于确定患者的主要问题以及随后的代偿。

显然，通过对患者问题的全面分析（按照筋膜连续性的概念进行）和治疗，将获得完整而持久的结果。

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本文转载自：派康康复学堂

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