HIV感染合并肾脏病患者，该如何打赢“肾”仗？|hiv|感染|治疗|福韦|肾脏

“肾”谋远虑，为HIV感染者保驾护航。

据国家卫健委统计，截至2019年10月底，中国报告存活HIV感染者95.8万，其中约86.6%接受了抗病毒治疗[1]。有效的抗病毒治疗虽使HIV感染者的预期寿命明显延长，但随之而来的老龄化、非感染性并发症、长期用药等问题日益突出[2]。

临床流行病学研究发现，肾功能损害是HIV感染者的常见并发症之一。据统计，全球高达30%的HIV感染者合并肾脏疾病，并已成为终末期肾病（ESRD）和HIV感染者死亡的重要原因[3]。因此，在对HIV感染者进行诊治时，需要重点关注其肾脏情况。

“上医治未病”，定期监测肾功能尤为重要

HIV 感染相关肾脏疾病的发病机制一直是研究热点，但目前尚未形成一致意见。年龄、高血压、糖尿病、合并HBV/HCV 感染、抗反转录病毒药物的应用等均可能在HIV感染急性或慢性肾脏病（CKD）发展中起重要作用[4]。

研究表明，HIV感染者寿命每延长10年，CKD/ESRD 发生风险增加近1倍；而合并高血压、糖尿病HIV感染者的CKD/ESRD 发生风险更高，分别为2.48 （95% CI, 1.70–3.62）、3.29（95% CI, 2.18–4.98）（图1）[5]。

图1. CKD/ESRD的预测因子分析[9]

鉴于HIV感染者患CKD的风险逐渐增加，应定期监测肾功能以筛查初发肾脏疾病。艾滋病医学协会联合美国传染病学会指出，每年应筛查包括：血压、血糖控制（糖尿病患者）、血清肌酐水平、评估尿蛋白（尿白蛋白与肌酐比值、尿蛋白与肌酐比值、24 小时尿白蛋白定量检测）、慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式（CKD-EPI）估算的肾小球滤过率（GFR）等[6]。

此外，在肾功能损害的早期阶段，血清中的β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白和胱抑素C的检测也具有重要提示作用，它们可于肌酐和eGFR异常前出现，建议在HIV诊疗过程中进行综合评估，从而及时观察HIV感染者的肾功能状况[7]。

合并肾脏病患者的治疗，“药”谨慎也要及时

国内外指南均推荐对于HIV感染合并CKD或ESRD患者应启动ART治疗，以降低患者的病死率。然而，ART药物的潜在肾毒性备受关注，尤其是当累积ART暴露量随着年龄增长而增加时[8]。

目前对ART肾毒性的认识主要集中在富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），其肾毒性主要归因于服药后血浆中较高的替诺福韦（TFV）水平，既往研究显示：相对于一般人群，接受TDF治疗HIV感染者的慢性肾脏病发病率增加16%~55%[2]。

此外，肾损害患者在接受ART药物治疗时进行必要的剂量调整是非常重要的，其中透析患者尤其需要减少用药剂量，缩短用药频率（表1）[9]。然而，也有研究表明，ART药物剂量不足与HIV相关肾病进展及病死率增加有关[4]。

因此，以保护肾功能和避免药物剂量调整为目标的治疗策略是HIV感染合并肾脏病患者选择ART药物的根本原则[9]。

表1. CKD及ESRD患者ART药物剂量调整方案[9]

更“肾”一筹，E/C/F/TAF为合并肾脏病患者保驾护航

艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）是中国首个以恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）为骨干的单一片方剂方案，其中TAF为替诺福韦（TFV）的新型靶向前体药物，在较低剂量下即可达到与TDF相似的抗病毒效果，同时使得血浆TFV暴露量显著降低91%，肾脏安全性更优[10]。

目前已有多项大型Ⅲ期临床研究证实在HIV初治/经治感染者（包含中重度肾损害患者）中，E/C/F/TAF安全有效，尤其是可有效改善肾脏相关生物标志物，包括蛋白尿定量标志物（尿蛋白与肌酐之比）、近端肾小管蛋白尿特异性标志物（视黄醇结合蛋白/Cr和β-2-微球蛋白/Cr）等（图2）[11]。

图2. 肾脏安全性评估指标的变化：eGFR、蛋白尿和肾小管性蛋白尿

尤为值得一提的是，对于肌酐清除率（CrCI）≥30ml/min的成人或青少年HIV感染者，接受E/C/F/TAF治疗无需调整剂量[13]。那么在伴ESRD（CrCI<15 mL/min）且接受血液透析的HIV感染者中，E/C/F/TAF是否依然能为其撑起安全的保护伞？

一项在奥地利、法国、德国和美国的26家门诊开展的开放、单臂、多中心3b期研究。纳入55例伴ESRD（CrCI<15 mL/min）的成人HIV感染者，筛查前感染者接受血液透析至少6个月。所有患者入组时转换为接受E/C/F/TAF单片方案治疗[12]。

图3. 受试者转换为E/C/F/TAF之前服用的ART药物

全分析集结果显示，治疗24、48周时，E/C/F/TAF的病毒学抑制率分别高达87.3%、81.8%。此外，48周时，采用HIV治疗满意度问卷对感染者进行评估，78%的受试者表示对E/C/F/TAF的满意度优于基线时的治疗方案；且受试者的治疗依从性＞93%。

图4. 受试者对E/C/F/TAF的治疗满意度和治疗依从性

安全性方面，E/C/F/TAF在慢性血液透析ESRD患者中的总体安全性良好，大多数不良反应仅为轻度或中度，未发生与研究药物相关的≥3级不良反应。此外，血液学或临床化学参数的中位数自基线未发生临床相关变化；在整个研究中肌酐清除率保持稳定，与基线相比，中位数变化仅为0.1 mL/min。

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吴念宁教授

我国普通成人CKD发病率为10.8%，而HIV感染者中这一发病率高达16%-18%[2]。HIV合并CKD不仅会增加患者ESRD的发病率及相关病死率，而且还可能影响有效ART的选择与实施，从而间接影响患者生存及预后。因此HIV感染伴肾脏病患者抗病毒药物的选择需尤为慎重！

艾考恩丙替片（E/C/F/TAF）是中国首个基于FTC/TAF的单一片剂方案，TAF在较低剂量下达到了与TDF相似的抗逆转录病毒效果，同时使得血浆TFV暴露量显著降低91%，减轻肾脏TFV代谢负担，为肾脏安全性奠定基础。对于CrCI低至30ml/min的患者，可在不调整剂量的情况下给予此方案；在ESRD（CrCI<15 mL/min）HIV感染的血液透析患者中使用E/C/F/TAF，48周依然保持高效病毒学抑制，同时无额外肾脏安全性问题，改善透析患者生活质量，提高治疗满意度。由此可见，E/C/F/TAF为HIV感染合并肾脏病患者的持续治疗HIV提供了一个安全、可靠之选！

专家简介

吴念宁教授

主任医师，教授

南宁市第四人民医院

暨广西艾滋病临床治疗中心（南宁）艾滋病科主任

中国医师协会广西传染病分会副主任委员

南宁市防艾协会副主任委员

参考文献：

1. 国家卫生健康委员会疾病预防控制局. 2019年我国艾滋病防治工作取得新进展[J]. 中国艾滋病性病. 2019; 25(12): 1205.

2. 李航, 张福杰, 卢洪洲等. HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识[J]. 中国艾滋病性病. 2017, 23(6): 578-581.

3. Scarpino M, et al. Kidney disease in HIV-infected patients[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Oct;17(19):2660-7.

4. 党含, 肖萍. HIV感染相关肾脏疾病的研究进展[J]. 山东医药. 2017; 57(41): 110-112.

5. Ryom, L, et al, Predictors of advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease in HIV-positive persons[J]. AIDS. 2014; 28(2): 187-99.

6. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2005.

7. 何佳, 宁会斌, 曾艳丽, 等. 血清中β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、胱抑素C在替诺福韦或恩替卡韦单药治疗慢性乙型肝炎早期肾功能变化中的意义[J]. 中华肝脏病杂志. 2016, 24(9): 643-646.

8. Heron JE, Bagnis CI, Gracey DM. Contemporary issues and new challenges in chronic kidney disease amongst people living with HIV[J]. AIDS Res Ther. 2020 Mar 16;17(1):11.

9. Alfano G, et al. Therapeutic management of HIV-infected patients with chronic kidney disease[J]. J Nephrol. 2020 Feb 4. doi: 10.1007/s40620-020-00701-8.

10. Greig SL, Deeks ED. Elvitegravir/ Cobicistat/ Emtricitabine/ Tenofovir Alafenamide: A Review in HIV-1 Infection [J]. Drugs. 2016 Jun;76(9):957-68.

11. Arribas JR, et al. Randomized, Double-Blind Comparison of Tenofovir Alafenamide (TAF) vs Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF), Each Coformulated With Elvitegravir, Cobicistat, and Emtricitabine (E/C/F) for Initial HIV-1 Treatment: Week 144 Results[J]. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017, 75(2): 211-218.

12. Eron JJ Jr, et al. Safety of elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir alafenamide in HIV-1-infected adults with end-stage renal disease on chronic haemodialysis: an open-label, single-arm, multicentre, phase 3b trial[J]. Lancet HIV. 2018 Dec 13;S2352-3018(18)30296-0.

13. 艾考恩丙替片说明书.

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