医保目录调整又要开始了！

上周五，国家医保局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》后，8月3日国家医保局就《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》开始公开征求意见。

在明确哪些品种可以纳入医保目录、哪些品种调出后，相比较上一轮的医保目录调整，本轮品种调出的规模或许更大。

此外，和此前的医保目录调整相比，医保支付标准的调整成为本轮医保目录调整最大的特色。

在此前医保目录调整中，为了限制药品使用，主要是对部分药品的支付范围进行了限定，比如限定只能在二级以上医院使用才能报销。但现在除了支付范围会调整之外，部分品种，如医保评判价格过高、占用医保资金较多的产品，直接下调其医保支付价格。

这对于很多过期原研药将造成重大打击。比如阿托伐他汀，带量采购后价格极低，但是辉瑞的立普妥价格仍极高，由于甲类医保药品，报销比例高，相应的医保买单价格也极高。但，现在如果直接调低其医保支付价格的话，医保支付金额减少了，如果仍坚持用进口药，那就自付吧。

这点充分体现了国家医保保“基本”的原则，患者如果愿意为品牌或者习惯买单，也可以，不剥夺患者选择权，但医保不会为患者选择支付，只支付最基本的，二者基本可能就体现在支付标准，通过一致性评价的产品的带量采购价格就是医保支付价格。

另外，对于部分性价比不高的产品，即使仍能保留在医保范围内，且没有竞品，但医保专家评审后，支付标准可能也会调低。

行业人士表示，本次医保目录调整，再次体现了医保新买单逻辑：合理买单，愿意为优质医疗和药品买单，但是绝对不为不合理费用买单。

大批神药或要出局了

在上一轮医保目录调整中，国家医疗保障局局长胡静林表态，目录调整也不能只进不出，对于经过专家严格评审、不具备条件的药品也要调出目录。

国家卫健委确定20个辅助用药目录后，国家医保目录调整名单公布，在国家医保目录中的辅助用药被调整出局。

今年，胡静林撰文对落实中央近日印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》进行部署，直截了当地指出，“长期以来，医保药品目录内安全无效的‘神药’盛行，‘只进不出’，影响群众获得优质药品服务。”

此外，胡静林于今年6月份在深化医保保障制度改革培训班的上讲话稿也在医药圈流传，在该内部讲话稿中，胡静林再度重申：医保的管理水平亟待提高，一些临床价值不高、疗效不确切、国际上应用较少，在我国却滥用明显的“神药”进的多，出的少，吞噬大量医保基金。另外还有不同地区间自行增补的药品高度分散，很多“神药”或性价比不高的“地产”药品进入省级目录。

本次《基本医疗保险用药管理暂行办法》中，明确了16种不纳入医保目录的情形，其中经过专家评审后，可以调出《药品目录》的四种情况被认为直接指向的就是上述安全无效的“神药”以及性价比不高药物。

这四种情况为：

1，综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；

2，在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；

3，临床价值不确切，可以被更好替代的药品；

4，其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

在国家医保局刚刚发布的医保目录调整征求意见稿中，关于目录调整出局也明确了两条原则，这两条原则其实就是基本医疗保险用药的管理暂行办法中关于调整出局的规则落地：

（1）被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。

（2）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品。

据此，有理由相信，本次医保目录调整出局的品种的规模或许更大，会有一批“神药”、性价比不高的药品被调整出医保目录。

医保支付标准也要大调整

和前几轮的医保目录调整相比，本次医保调整的另外一个重大变化是，很多药品的支付标准要被调整了。简言之，药物经济性差的产品，即使不被调整出医保目录，医保也不打算多付钱了。

文件明确，符合这些条件的药品要调整支付标准药品的范围。

（1）处于协议有效期内，且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。

（2）根据企业申请或专家评估，有必要调整限定支付范围的谈判药品。

（3）与同治疗领域的其他药品相比，价格/费用明显偏高，且近年来占用基金量较多的药品。

正如上面分析，第三点有直指过期原研药的之感，带量采购后，中标的通过一致性评价的药品和过期原研药价格差距巨大，显然满足价格和费用明显偏高的情况，其医保支付标准价格调低应该在意料之中。

此外，除了原研药外，或有部分药物经济性不高的药品暂时逃脱被剔除出医保目录的待遇，但是其医保支付标准会大幅度调低，减少调整压力的同时也减少了医保费用支出。

这或许是来自于福建省医保支付制度改革的试点。

2017年，现为三明人大常委会主任的医改明星詹积富正主政福建省医保局，他以医保支付为杠杆，开启了新一轮药品招采制度改革。在将药品划分为诊疗用药、辅助用药、常用药后，对药品的报销比例进行了区分，有100%、90%、80%、50%等多个比例。同样一款药，报销比例相同的情况下，药企报价越高，患者自付越多，以此来影响价格敏感型患者用药选择，并节省医保费用。

而国家医保局本次下调医保支付标准的做法，其实有异曲同工之处，企业可以自主定价，但医保只是定额报销，这样患者自付就提高了。当然，影响度有多大，要看本次医保支付标准下调的额度了。

这些品种纳入目录

符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的药品目录外的药品，可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。

1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。

2.纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单，且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。

4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。

5.2015年1月1日至2019年12月31日期间，经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品（包括新活性成分、新剂型）。

6.2015年1月1日至2019年12月31日期间，根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准，适应症、功能主治等发生重大变化的药品。

7.2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品。其中，主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。

符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报，经审核通过后纳入拟新增范围。