当高血糖遇上高血脂？综合管理，更应两手抓!|2型糖尿病|糖尿病|血脂异常|高血压|高血糖|高血脂

三高得早期防治！年轻患病群体，更应该早抓综合管理！

糖尿病大军来袭，全球形势白热化

近年来，2型糖尿病（T2DM）发病情况涨势迅猛呈显著上升趋势，根据2019年IDF提供数据显示世界糖尿病患病人口达4.63亿，预计2030年可达5.78亿，2045年可达7.0亿 [1] 。我国作为糖尿病大户，大敌当前，一线临床医生如何迎难而上？

《医学界》跟随本期“合享沙龙”来到广州站，此次沙龙邀请到多位内分泌大咖共聚一堂，围绕糖尿病综合管理开展深入探讨。首先，来自中山大学附属第一医院内分泌科主任李延兵教授进行开场致词，中山大学孙逸仙纪念医院内分泌主任严励教授、南方医科大学附属南方医院内分泌主任薛耀明教授和中国人民解放军南部战区总医院内分泌科主任李佳主任分别围绕《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》（以下简称为《共识》）和近年研究进展结合大咖们的临床经验展开深入解读和探讨。

优效控糖，关键在于综合管理

T2DM作为慢性代谢病，社会普遍对血糖管理的误解在于——认为糖尿病的防治和管理仅依赖于血糖达标，但事实上，由于糖尿病本身长期、慢性的病程，注定了T2DM综合管理成功与否将影响患者的预后及生活质量。除了血糖管理本身，T2DM最常见的并发症之一即是大血管及微血管改变，因而导致的心血管事件及糖尿病足、视网膜眼底改变将彻底颠覆患者生存预后和生活质量。对于T2DM患者，其本身合并血脂异常等代谢疾病进一步加剧了这种事件的风险，促进了疾病进展。因此对于T2DM患者而言，糖尿病的综合管理必不可少的手段之一就是纠正血脂异常。

首先，作为第一版《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》，中华医学会内分泌学分会副主任委员、肥胖学组组长严励受邀参加本次沙龙，此次分享过程中，她结合了自己的临床经验和近年来国内外最新研究成果，对更新的共识进行深度解读。

T2DM患者人群，血脂异常逐渐常态化。研究结果显示，中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低，42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗，因此临床医生更应在糖尿病的诊疗过程中加强对T2DM患者的血脂管理。

严励教授表示，依据《共识》推荐，在T2DM患者管理的过程中，应对其空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C 和LDL-C)（推荐；E 级证据）进行检测[2]。而对于血脂谱异常患者起始生活方式干预和药物治疗在药物剂量调整期间应每1-3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3-12个月监测1次血脂谱。

对于T2DM的血脂管理目标应始终以全面评估ASCVD 危险度作为前提，对于高危人群，主要目标应控制LDL-C<2.6；而对于极高危人群，则应进一步控制LDL-C<1.8（表1）。T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿T2DM 治疗的全过程（推荐；A 级证据）[2]。

表1 T2DM 患者的ASCVD 风险分层及血脂管理目标

注：危险因素包括：年龄(男性≥40岁或绝经期后女性)、吸烟、高血压、慢性肾脏病(CKD)或微量白蛋白尿、HDL-C<1.04 mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族；CVD：心血管疾病 ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 LDL：低密度脂蛋白 TG:三酰甘油 non-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇

基于疗效、耐受性、治疗费用等方面考虑，对于绝大多数T2DM患者,中等强度他汀(可使LDL-C水平降低30% -50%)是可选的降胆固醇治疗药物（推荐；A 级证据）；TG>5.6 mmol/L的患者，首选降TG药物治疗[2-3]。

不过长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和新发糖尿病风险增加，根据一项对13项随机对照临床研究进行的meta分析, 他汀治疗组新发糖尿病风险增加9% (OR值=1.09；95%CI 1.02-1.17)，而高剂量他汀治疗比中等剂量他汀增加了12%新发糖尿病的风险。另外，T2DM患者常用的药物也会影响其血脂水平，临床医师在开具处方时应该考虑到这些潜在的药物作用（表2）。而二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂维格列汀在T2DM患者的TG和LDL-C方面都具有良好的血脂获益。

表2 T2DM患者药物与血脂影响

总而言之，针对血脂异常的T2DM患者的治疗选择应遵循专家共识中血脂异常的个体化处理原则，确定T2DM患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物、剂量及疗程，是改善T2DM伴血脂代谢异常患者临床预后的关键所在。另外，在患者血脂达标后，仍应长期维持治疗。治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础，更是预防T2DM 患者血脂异常的根本手段。

年轻患病群体，防控更应趁早!

大势当前，近年来糖尿病患病人口日益增加，而现阶段糖尿病患病不仅日趋常态化，更是逐渐年轻化。对此李佳主任表示，根据中国2013年的调查数据显示，我国糖尿病患病率为10.9%，而年轻（＜40岁）群体患病率高达5.9%，即意味着超半数的糖尿病患者在40岁前已明确诊断。另外，更令人惊讶的是，在接受此次调查的年轻人中，28.8%的参与者正处于糖尿病前期[4-5]。

年轻人，正在成为糖尿病“主力军”！

李佳主任介绍道，一般来说，年龄<40岁发病的T2DM患者被定义为YOD患者[6-9]。胰岛素抵抗和β细胞功能下降，是引起YOD发病的主要原因[10]。

YOD的主要特征为：血糖控制差、并发症风险高、医疗负担重。对于YOD患者而言，他们不仅β细胞功能下降更快，胰岛素抵抗更严重[11-12]，而血糖、血脂控制差，则越发容易引起大血管及微血管事件的发生，从而导致视网膜病变事件的发生率增加[13]，蛋白尿及神经病变更严重，死亡率也更高[14]。

根据国内外指南推荐：包括YOD在内的T2DM患者都需制定个体化降糖目标（图2），优化YOD血糖控制从而减少并发症的发生。

图1 国内外指南推荐

YOD，糖尿病正确管理看这里！

李佳主任表示，尽管与晚发糖尿病患者相比，YOD患者的代谢控制较差。但现有研究仍强调，生活方式干预应始终贯穿糖尿病管理过程中[15-16]。而当单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应尽早起始药物治疗[15] 。

图2 血糖控制干预流程

近期一项共纳入15RCT的META分析，通过评估了共6693例未经治疗的2型糖尿病患者使用二甲双胍单药治疗和二甲双胍起始联合治疗的情况，发现与单药治疗相比，早期联合治疗HbA1c降幅更大[17]，治疗达标率更高[17]。

对此，李佳主任进一步向我们介绍，VERIFY研究提示了对于糖尿病的早期强化治疗，药物的选择是关键。VERIFY研究YOD亚组分析也为YOD患者早期联合治疗提供了更多循证依据。根据亚组分析结果显示，与二甲双胍单药起始阶梯治疗比较，YOD患者早期应用二甲双胍与维格列汀联合治疗显著降低首次治疗及继发治疗失败风险达48%[18]，首次治疗失败时间延长15个月[18]。同时在YOD患者早期联合治疗期间，尿白蛋白/肌酐比值（ACR）保持稳定[18]。

图3（左图） YOD患者早期联合二甲双胍与维格列汀治疗与单药起始阶梯治疗首次治疗失败风险对比；

（右图）YOD患者早期联合二甲双胍与维格列汀治疗与单药起始阶梯治疗继发治疗失败风险对比

图4 YOD患者早期联合二甲双胍与维格列汀治疗与单药起始阶梯治疗ACR对比

会后讨论

在两位专家的精彩分享过后，本次沙龙进入讨论环节阶段。期间，有专家学者表示，高血压、高血糖、高血脂虽并称为“三高”，但现实生活中，医患对于“高血压”、“高血糖”的重视程度远超于“高血脂”，而依据现有的循证医学证据，代谢性疾病的管理严格意义上而言更应要求三项达标。在血脂管理方面，临床医生不仅仅需要及时给予患者有效降脂方案，同时也要关注患者的反馈，警惕乏力、肌痛以及下肢疼痛等症状，积极检测患者的肝功能及肌酶指标，以实现安全性更高的降脂治疗。

南方医院内分泌代谢科主任薛耀明教授进一步补充，对于老年患者而言，由于他们本身基础疾病多，服药种类也多，因此在药物降脂药物应用的过程中应关注用药安全以及药物间相互作用的影响。而对于年轻的T2DM患者往往合并轻度的LDL-C、TC升高，因此在降糖同时可以选择一些轻度降脂药物能更好的控制疾病的进展，优化血糖控制的同时，预防并发症的发生。

李延兵教授总结道，糖尿病患者在疾病综合管理过程中患者教育是关键，包括患者在生活方式的管理，营养干预和运动计划；同时，对于合并血脂异常的T2DM患者，严格降糖、安全降脂是医患更关注的问题，由于很多降脂药物和降糖药物之间存在相互作用，因此医生在药物选择上也应尽可能选择安全有效降脂药物的同时，使用能够减少血糖波动风险的降糖药物。二甲双胍作为降糖治疗的基础治疗用药，与DPP4-i维格列汀的联合更能相互促进、补充。另外，对比单方制剂，二甲双胍/维格列汀复方制剂的应用不仅满足了降糖、减重的疗效，也给予患者了极大的便利，有利于患者依从性的提升；因此能给患者带去更大的获益，也更能促进落实“三高”的管理。

参考文献：

1. IDF—DIABETES ATLAS (Ninth Edition, 2019.

2. 中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.

3. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2012;28(9):700-703.

4. Cheng Hu et al. Diabetes 2018 Jan; 67(1): 3-11.

5. Wang L, et al. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523.

6. Yeung RO, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):935-43.

7. Pan J et al. Front Med. 2018 Dec;12(6):624-633.

8. Lascar N et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jan;6(1):69-80.

9. Li L et al.J Diabetes Complications. 2015 Jan-Feb;29(1):32-7.

10. Mohan V et al. Diabetes Technol Ther. 2013 Apr;15(4):315-22.

11. Zhou S et al. Exp Ther Med. 2016 Aug;12(2):1097-1102.