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2020年9月19日，2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会顺利召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。 在第三天下午的乳腺癌专场，我们邀请到了北京大学人民医院的王殊教授、解放军总医院的王建东教授、北京大学第一医院的刘荫华教教授、江苏省人民医院的殷咏梅教授、北京大学第一医院的段学宁教 授、天津市肿瘤医院的郝春芳教授、解放军总医院第五医学中心的江泽飞教授以及中国医学科学院肿瘤医院的袁芃教授做客医学界“名医功夫茶”2020CSCO特别现场，与主持人——北京大学肿瘤医院杨飏医生畅谈乳腺癌治疗相关话题，给十万肿瘤医者递招。

HER2阳性乳腺癌

▍主持人：近期乳腺癌抗HER2治疗有哪些进展？

王建东教授：乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，其中HER2阳性的乳腺癌患者占20%左右。自曲妥珠单抗问世以来，HER2阳性乳腺癌患者的预后得到极大改善，但是，仍然有部分患者未达到理想的治疗效果。

随着科技的不断进展，近年来抗HER2的靶向药物进展，主要包括：

其一，新辅助治疗阶段，新辅助靶向＋化疗治疗未达到病理完全缓解（pCR）的患者，术后使用T-DM1可以改善患者的无病生存期（DFS），临床上T-DM1亦在应用之中；

其二，对于临床高危（因素包括：淋巴结阳性、年轻等）的患者，采取曲妥珠单抗基础上联合帕妥珠单抗的妥妥双靶治疗效果优于单靶；

其三，对于晚期的HER2阳性患者，国产吡咯替尼的Ⅱ期临床研究结果显著优于之前的临床研究，而且，该药上市后，在临床应用过程中亦颇具优势。目前，国内亦在开展对吡咯替尼在乳腺癌新辅助治疗中的研究，希望能得到好的研究结果，造福我国患者。

殷咏梅教授：近年来在乳腺癌领域，无论是新辅助、辅助以及晚期的解救治疗，均新药辈出。抗HER2治疗的药物，主要包括：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗以及小分子的TKI，例如来那替尼和我国自主研发的吡咯替尼等。在今年的ASCO大会上，新型第一代的抗体偶联药物（ADC），即T-DM1亦再次进入人们的眼帘。这些新药的加入，大大延长了HER2阳性乳腺癌患者的生存。

▍主持人：新药、新的治疗模式辈出，哪种更适合局部晚期的HER2阳性患者？

王建东教授：针对分期较早的局部晚期HER2阳性乳腺癌患者，可以在新辅助治疗阶段进行单靶向的尝试；针对肿块较大、淋巴结转移的局部晚期HER2阳性乳腺癌患者，个人更支持靶向联合化疗的模式进行新辅助治疗。该种新辅助治疗模式，可以在术前知晓患者对药物的敏感性情况，若患者出现pCR则是最理想的状态，若患者达不到pCR则还有后续的T-DM1的强化治疗。

▍主持人：未来抗HER2的治疗模式应该如何选择（单靶、双靶、单靶＋TKI）？

殷咏梅教授：随着新药不断涌现，临床大夫会对药物的排兵布阵出现疑惑。对于HER2阳性的早期乳腺癌，治疗目标是争取治愈，主要在新辅助和辅助治疗阶段，需要采取强化治疗手段，降低复发风险。

对于HER2阳性的晚期乳腺癌，一线治疗妥妥双靶具有目前最强的循证医学证据，目前正在进行徐兵河教授牵头的曲妥珠单抗＋吡咯替尼联合的双靶治疗研究，该模式未来在一线治疗是否有一席之地，还需要静待研究结果；二线治疗，循证医学最强的是T-DM1，当然，国内研究亦显示吡咯 替尼联合卡培他滨在二线治疗上亦是可选的治疗模式。后线治疗现在没有统一的标准，可以选择拉帕替尼、来那替尼、T-DM1等，究竟选择哪种治疗，还需要更多的循证医学证据予以支持。

▍主持人：HER2阳性乳腺癌，抗HER2治疗是否可与免疫治疗联合？

殷咏梅教授：现在在HER2阳性乳腺癌中，的确有抗HER2治疗与免疫治疗联合的临床研究，即T-DM1联合阿替利珠单抗与T-DM1进行头对头的比较，研究结果显示，联合方案更为有效。不过，目前而言，证据并不够多。抗HER2耐药可能与免疫微环境具备一定的相关性，免疫治疗是否能完全逆转抗HER2治疗耐药，还需要临床研究的结果予以回答。个人认为，抗HER2的耐药涉及多种机制，免疫微环境是其中的因素之一，并不能解决所有耐药的问题。我们更期待未来能有研究告诉我们，抗HER2治疗联合免疫治疗的获益人群有哪些？

目前，NCCN指南和CSCO指南，均未对阿替利珠单抗＋妥妥双靶＋多西他赛的治疗模式进行推荐，当然，也许现在已有临床研究正在进行，该种治疗模式能否改变妥妥双靶一线治疗格局，尚未可知。

三阴性乳腺癌

▍主持人：三阴性乳腺癌（TNBC）是一类预后较差的乳腺癌类型，当前在TNBC的诊疗中存在哪些困境和挑战？

袁芃教授：TNBC现在应该说是晚期乳腺癌里头最棘手的了，主要原因是由于这部分患者并不是一个单一类型的肿瘤，我们会发现它有很多特点，所以最重要的是进行分型。

现在的分型方式，包括国外的6型、复旦大学肿瘤医院的4型等。分型的目的实际上就是更好的治疗，把异质性很强的TNBC分门别类，进行特异性治疗。今年复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队在Cell Research上发表一项研究，纳入多线耐药的TNBC患者，在4分类的基础上根据患者特点分为7组治疗，包括免疫治疗、抗血管生成治疗等，每种分型对应着不同的病理特征、靶点及临床治疗策略。最后发现免疫治疗组的疗效达到50%以上，这是非常好的结果。通过这样的分型能够使患者得到更加个体化的治疗，改善治疗效果。

▍主持人：TNBC主流新辅助治疗主要手段有哪些，效果如何？

王殊教授：TNBC是乳腺癌分子分型中较为特殊的一种类型。不仅在检测方面不够便利，而且缺乏相应靶点，在临床上难以进行药物选择。因此，相当长的一段时间内，TNBC的新辅助和辅助治疗，仅有化疗可以选择。过去，在化疗方案的选择方面，主要应用紫衫联合蒽环或序贯蒽环。现在，针对新辅助治疗有了更多的优化，例如：新辅助治疗后未获得完全缓解的患者，将使用卡培他滨进行辅助治疗，主要起到强化或通过节拍化疗调节免疫的作用。

总之，乳腺癌新辅助治疗主要有延长远期生存和提高近期疗效的目的，主流是紫杉与蒽环。不过，由TNBC可能还具备BRCA的突变，因此，铂类的药物应用可能具备一定的价值，但是，现在铂类药物的加入后，所得出的临床研究结果并不一致，可能还需要大型、前瞻性的研究予以证实。免疫新辅助治疗亦是可以尝试的方案，KEYNOTE-522研究提示TNBC患者通过免疫新辅助治疗，患者的pCR率已经超过60％。

随着对TNBC分子本质的更进一步认识，可能能对患者的治疗方案进行更深、更细的优化。

▍主持人：免疫治疗在TNBC患者的新辅助和辅助治疗中，具备哪些价值？

王殊教授：目前，免疫治疗在TNBC辅助治疗的应用尚处于临床研究之中，因此，若要回答这个问题，还需要等待临床研究证据的积累。在新辅助治疗阶段，已经有PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂的两个重磅研究结果公布，不过，不论是KEYNOTE系列研究抑或IMpassion系列的研究均看到，晚期患者的疗效与PD-L1的表达呈现明显的相关性。然而，在新辅助治疗阶段，使用免疫治疗，不论PD-L1表达情况如何，患者均能得到获益，从机制上猜测可能是接受新辅助治疗的患者，大多数在此前未接受过其他治疗，机体的免疫调动更为积极。

总之，KEYNOTE-522和IMpassion031的数据已经显示了TNBC新辅助免疫治疗的近期疗效，究竟能否转化为远期获益，还需我们拭目以待。

▍主持人：是否所有的TNBC患者均适合使用免疫治疗？TNBC辅助治疗使用免疫治疗，安全性如何？

王殊教授：这个提问，涉及两个问题：第一问题其实是关于免疫治疗的生物标志物问题。现在对这个问题难以回答，因为在晚期患者的免疫治疗中，疗效与患者PD-L1的表达情况相关，但是，在新辅助治疗中又不存在这个关联性，所以，对于TNBC免疫治疗生物标志物的探索，还需继续。

免疫治疗的确打破了肿瘤传统治疗的理念，但是副反应亦是需要面对的问题。因为免疫治疗调动人体的免疫，并非靶向调动，在调动后针对人体的正常细胞，可能亦具备攻击性。在既往的研究中，使用免疫治疗和不使用免疫治疗，总体的副反应差不多，但是，发生严重毒副反应，例如：肺损伤、甲状腺炎等，使用免疫治疗的患者更多。目前，免疫治疗的应用更多是在临床试验中，想要做到对其的规避和管控，还需要未来在临床实践中不断积累经验。

▍主持人：免疫新辅助治疗中有哪些新进展和新药物？

王殊教授：如今，PD-L1/PD-1免疫检查点抑制剂的疗效已经在乳腺癌的治疗中初见端倪。除此之外，TNBC中亦包括了不少突变的靶点，例如：CTLA-4等，研究者可以针对此类靶点进行药物研发。肿瘤疫苗亦是可能在免疫治疗中取得突破性进展的治疗手段。

内分泌治疗

▍主持人：乳腺癌内分泌治疗进展很快，新药层出不穷，请您为我们介绍下目前内分泌治疗的现状与问题？

郝春芳教授：从我今年在CSCO大会 上的讲课题目《晚期乳腺癌内分泌治疗：新组合和新靶点》可以看出，目前乳腺癌内分泌治疗也已经进入了联合治疗、靶向治疗的时代。随着越来越多新药上市，如何排兵布阵成为目前备受关注的话题。

对于激素受体阳性晚期乳腺癌目前在国内的临床应用现状，我主要有三点体会：

第一个就是信任度越来越高了。这里的信任度首先来讲是医生的信任度，因为我们对联合治疗的疗效越来越了解，对这样一种治疗手段给病人所带来的获益的信任度增加。

第二，随着医生的信任度增加，患者的信任度也增加了，随之接受度也提高。

第三个感慨就是治疗费用也提高了，这是靶向治疗所带来的一个非常现实的问题。

作为医生来讲，我们在学习新进展的同时，也要结合患者的实际情况去做临床考虑。因此在临床工作中，包括我个人的实践中，会给到病人双重的选择。如果药品可及，经济状况可及，当然更多的是基于疾病的病情考虑，我们大多数情况下都是靶向联合内分泌是优选。但是如果经济上不可及，那么我们会进行更加细致的筛选，比如对内分泌治疗敏感性的、肿瘤负荷不太大、不危及生命的人群给予单药内分泌治疗；如果相对来讲疾病负荷较高或存在肝转移，则可能选择化疗比较多。

手术治疗

▍主持人：如何为乳腺癌患者选择手术方式？

王建东教授：随着对肿瘤特性的认知和药物研发的进展，治疗药物愈发丰富，患者的生存获益日渐增多。在理念的更新和新辅助的帮助下，总体上乳腺癌的手术范围呈现缩小的趋势，能进行保乳的患者则不进行全切，前哨淋巴结阴性的患者亦不再进行腋窝清扫。

不过，对于确诊时已偏晚期的患者，新辅助治疗未达到理想效果，而且，在肿瘤的位置上亦不适合进行保乳的患者，则需要进行全切。然而，追求美是每一个人的权利，在不能保乳时，需要思考能否帮助患者保留乳头乳晕复合体，同时，现在已有系列的外科技术，可以实现全切后的乳房再造。假体分为人工假体和自身假体，若患者对硅胶存在禁忌症或恐惧，则采取自身组织进行乳房再造。

综上，作为乳腺外科医生，既让患者在实现长期生存的同时，亦要活得更美。

▍主持人：外科在晚期乳腺癌治疗中的地位如何？

刘荫华教授：晚期乳腺癌一定采取的是综合治疗。由于晚期乳腺癌患者的身体状况不同，之前使用的药物不同，因此，难以有前瞻性的随机对照研究，针对晚期乳腺癌的外科治疗作出解答，在进行晚期乳腺癌外科治疗时只能根据患者的具体情况。

外科治疗是一种局部治疗手段，对于晚期患者，应该是全身状况得到控制之后所采取。在晚期乳腺癌患者的综合治疗中，乳腺外科只能起到辅助的作用，可以进行局部手术，改善患者的生活质量，亦可以通过外科手段降低肿瘤负荷，提高患者生存。

▍主持人：近年来我国乳腺癌患者对保乳手术的态度发生了很大的变化，从过去大多数人心怀恐惧，担心复发等问题，到现在很多人都愿意接受保乳手术，对此您如何看待？

段学宁教授：乳腺癌的保乳问题一直存在争议，或者说在一个艰难的过程中成长。19世纪末Halsted首创乳腺癌根治术，到后来的改良根治术，直到20世纪70年代保乳手术的概念才首次提出。

2002年《新英格兰医学杂志》 上发表的两篇文章对比了保留乳房的局部切除加上放疗的手术方式和乳房全切的手术方式，20年随访结果显示，保乳手术治疗患者的局部复发率有所增加，但两组的总生存没有区别。这两篇文章奠定了保乳手术的社会地位，为外科医生的手术方式增加了一个选择。

纵观这100多年来乳腺癌手术方式的改变和进程，可以看出，患者的生存并未得到改善，只是生活质量上有所提高，这也是一个进步。所以西方国家在极力推崇保乳手术。

不过2014年JAMA杂志发表的一项研究提出了一个新的概念。这项研究回顾性分析了约13万早期乳腺癌患者的数据，比较了保乳手术、乳房切除手术和乳房切除手术+放疗，患者肿瘤大小为2-4cm，淋巴结转移数据小于3个。

结果发现，保乳手术患者的生存要好于乳房切除+放疗。如果这种情况属实的话，也就意味着手术方式第一次能够使生存得到改善。不过由于这是一项回顾性研究，说服力并不够。

2016年，有几家医疗结构对自己医院几千例甚至上万例患者数据进行了总结，同样发现保乳手术相比乳房切除可以改善生存。2020年《外科肿瘤学年鉴》上发表一项大型回顾性分析也发现，对于1/2期乳腺癌，保乳手术的生存结果更好。

此外，国内的一些会议上，广州孙逸仙医院等对自己医院病例的数据的总结也得到了同样的结果。

虽然都是回顾性研究，但保乳手术的创伤更小，患者生活质量更好，对生存也可能带来获益，从这个角度讲，我们为何不推崇保乳手术呢？

▍主持人：对于乳腺癌保乳手术，您个人有哪些经验？

段学宁教授：第一，关于如何判断患者是否适合保乳手术，目前来讲MRI是一个相对比较满意或者理想的检查方式。很多病人医生判断适合保乳，但MRI检查后会发现多病灶等情况，大概百分之十几的患者因而放弃保乳。所以，如果决定要做保乳，MRI检查应该是必须的。

第二，关于保乳过程中切缘的状态，争议也比较多。2014年美国学者提出了保乳手术的阴性切缘应该遵循“No ink on tumor”原则，但争议比较多。与美国不同，术中冰冻是我们国家的一个特长。我们医院对400多例保乳手术患者的切缘冰冻和石蜡进行比较，发现只有0.4%不符合，基本都很准或者说差距很小，只有一两毫米。所以说还是建议做术中冰冻来判断为好。

不过我国也存在一些不足之处，在部分基层医院仍存在操作不规范的问题，比如没有把完整肿瘤标本拿到病理科取材等。因此还是希望能够严格、规范操作，这是保证保乳手术成功的一个关键。

乳腺癌脑转移

▍主持人：乳腺癌脑转移有无更好地治疗模式存在？

殷咏梅教授：近年来，由于乳腺癌患者生存时间的延长，使得脑转移的发生亦逐渐增多。针对HER2阳性的脑转移患者，全身治疗方面：尽管脑转移是一个局部的存在，但是全身的抗HER2治疗为必需，诸多的证据表明，持续的抗HER2治疗可以延长HER2阳性晚期乳腺癌患者总生存时间。同时，由于血脑屏障的存在，使得大分子药物难以进入颅内，因此，小分子TKI来那替尼和吡咯替尼等成为可选项。局部治疗方面：放疗和手术亦要酌情考虑加入到全身治疗当中。

人工智能

▍主持人：人工智能会对乳腺癌的诊疗带来哪些改变？

江泽飞教授：对于乳腺癌医生而言，现在需要进行真实世界的临床研究时，我们已有了CSCO BC的数据库平台，在十万例数据的基础上，还不断有新的数据陆续加入，例如：我们在脑转移中就发现了不少有趣的现象，既往认为三阴性乳腺癌和HER2阳性的乳腺癌患者脑转移多、生存差，但是，现在发现其中的根本原因在于，由于疗效的提高，让患者生存期延长，这才使得脑转移患者愈发增多。同时，随着脑转移综合治疗模式的建立，使得脑转移患者亦能获得长期生存。

作为个人，我对中青年的医生进行如下建议：其一，结合临床，设计高大上的Ⅲ期临床研究；其二，善于搜集数据和整理数据。在结合临床指南、手握数据的前提下，就可以进行人工智能的开发。

基于北京科委对重要科技研究的支持，我们已经完成了一些研究，还有研究在进行当中。如今，针对同一个病例，我们已经能进行医生决策和人工智能决策的比较，观察人工智能利用大数据在临床决策制定时的前瞻性、科学性、精准性、个体性。

▍主持人：未来人工智能的定位是怎样的？

江泽飞教授：未来人工智能超越人类智能的可行性不大，但是，不可否认，自从人工智能出现后诸多的岗位已被其替代。在医疗领域，我对人工智能的定位是将其作为人类智能的助手，即处于辅助地位。由于人工智能可以对不同的患者情况进行模拟，因此，不仅可以帮助年轻医生成长，亦可以帮助年长医生进行信息记忆。同时，当患者存在多种治疗方案可供选择时，人工智能可以提示究竟哪种治疗方式疗效最高、毒副作用最少、价格最合理。

基层医生规范化诊疗

▍主持人：如何能强化乳腺癌医生规范化诊疗的意识？

刘荫华教授：每十万人口每年发病超过十人，即可定义为高发疾病。在京沪等地区，乳腺癌的发病率超过6/10000，严重威胁着人类的健康。乳腺癌的诊疗已经历经百余年的变迁，如今，在国际上的发达地区乳腺癌的五年总生存率可以超过90%，我国亦有医院可以比肩欧美的治疗水平，其中，最主要原因在于这些医院都采用了规范化的诊疗。

乳腺癌的治疗从单一的外科治疗进入到综合治疗，如今，进入到分类治疗。对患者群体的治疗进行分类，才可能实现精准。相比其他肿瘤，乳腺癌的生物学特性相对更好，使得大家的学术观点更能达到一致性，所以，我们更应该把规范化的诊疗做到更好。

作为医生，需要有明白术业有专攻，不要将所有的问题都放在自己的专科去解决，使得不能解决的问题，让更专业的人去解决。尽管，作为医生可能并不能解决每个患者的所有问题，但是，对于每一个患者都应该认真对待。中华医学会的外科学分会，在2017年成立了乳腺外科学组，这是专注于乳腺外科工作的学术平台。从2017年至今，该平台一直致力于增强大家的肿瘤规范化诊疗意识，共撰写了了10部乳腺癌相关的外科共识，同时，这三年内亦完成了十项多中心研究。

共识和指南具备本质的区别，共识只是大家针对某个问题进行讨论的会议纪要，对于临床实践的指导价值有 限。所以，作为个人今年一直致力于向乳腺外科学组告知中国乳腺外科临床实践指南撰写的学组责任，今年10月，应该会完成《中国乳腺外科临床实践指南》的初稿，希望能为乳腺癌外科领域的规范化诊疗，提供“中国参考”。

乳腺癌预防

▍主持人：具备乳腺癌高危因素的患者，如何降低乳腺癌的发病风险？

王建东教授：对于此类患者，我们有如下建议：其一，定期随访、定期检查，对于高危患者，单纯的钼靶、超声可能并不足够，需要进行敏感度更高的核磁检查；其二，化学预防具有可以减少高危浸润性乳腺癌发生的可能，但是，由于是乳腺癌治疗药物且副作用较多，导致在国内推广存在一定的困难。不过，对于具备适应证的患者，一定不要忽视这种预防手段。

今年CSCO大会期间，“医学界”将在会议现场旁开设“名医功夫茶”直播采访间，邀请中青年医生中的学术担当作为特邀主持人，与参会专家一起“品茗问道”，探讨会议精髓与个人学术观点。请扫描海报下方二维码，关注我们！