北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！
主任寄语
各位同道，大家好！我是北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任李学斌。心电图是重要的辅助检查，一定要把它和临床、疾病结合起来，才能发挥最大的作用，结出最美的果实。没有了临床作为基础，心电图就像是没有土壤和根茎的花朵，外表再漂亮，也不能长久。
近年，心内电生理技术蓬勃发展，为心律失常的诊断和治疗带来了巨大的进步，心内电生理就好像是心电图的“病理结果”一样，能够解剖心电图，为复杂心电图提供最终的确切诊断。《心电解剖室》，志在于此，将心电图和疾病、诊断、治疗联系起来，为你讲述心电图背后的故事。
本周三，小编在医学界医生站APP上推送了一则病例——心电图连续Q波疑似心梗，下一步我该查什么？| 答题有奖（文章见文末阅读原文）引来网友们热议，那么这篇个病例究竟说了什么呢？
等你来挑战，答对有奖！
对于连续导联出现的Q波，通常我们会和心梗联系起来。但医学的魅力在于，凡事有一般规律，也有特殊和例外。比如今天的小王，有不适的症状，有心电图的异常，到底是不是心梗呢？
病例挑战
小王今年32岁，是在城市打拼的年轻人中的一员，工作很辛苦，经常熬夜和加班，最近她总觉自己心前区有一些不舒服，到底是痛、是闷还是反酸和烧心，她也说不清楚，心前区不适的症状持续时间很长，有时一整天都是这个样子，和活动也没有明确的相关性。
她很担心，在某度上查了很多相关的内容，有人说有时心脏病也可能症状不典型，建议去医院看一下。
不去还好，去了吓一跳，因为做了心电图之后，医生告诉她，她的心电图存在很严重的异常，她可能得了心梗。
想到自己多年辛苦工作，房子没买、婚没结，倒是先得了心梗，得了心梗就要做造影，还可能放支架，至少得长期吃药了。
真是悲从中来，小王很想大哭一场。可医生告诉她，心脏病，最怕情绪激动，一定得忍住，要不还会加重病情。
小王既往身体很好，规律锻炼，没有高血压、糖尿病，更没有冠心病，确切地说，除了这一次，她就没有去医院看过病。这是她的心电图（图1），诸位看一看，她怎么就得了心梗？
图1：小王怀疑心梗的心电图
问题一：如果你是小王的主治医生，你会如何诊断？
A. 陈旧性心梗；
B. 急性心梗；
C. 室内传导异常；
D. 预激综合征。
问题二：如何补充病史？
问题三：进一步该完善什么检查？
A. 运动平板实验；
B. 冠脉造影；
C. 电生理检查。
问题四：如何进一步治疗？
A. 支架植入术；
B. 电生理检查及射频消融术；
C. 随诊观察。
病例解析
本质上，Q波和心梗应该分属于两类事物，Q波是心电图的表现，心梗是心脏结构的改变，Q波对应于心电图上的负向波 （图2） ，这个负向波的形成，是由于代表所在区域，没有电活动，导致激动在此部位，掀不起一点涟漪。而这种没有电活动的状态，常由心梗导致，却不总是。小王即是特例。
图2：心电图上的Q波，可能是生理性的，也可能是病理性的。
看到小王的心电图，如果我们把注意力放在了心电图的V1和V2导联上，那符合连续两个以上导联出现Q波，可以考虑为陈旧性心梗。但作为临床医生，我们要看病，而不是看图，要看患者，而不是看检查单。对于32岁的年轻女性，既往没有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，莫名其妙地发生了心梗，概率并不高。
这时我们需要关注下小王的症状，是否为典型的缺血性胸痛，主要包括部位、疼痛性质、持续时间、诱因、和缓解因素等。
如为典型的活动后胸骨后压榨性疼痛，休息后缓解，每次持续5-10分钟，本次加重，持续时间大于半小时，即使她只有32岁，我们还是要怀疑心梗的诊断。可惜，小王的不适症状，和上面的任何一条，都吻合不上。持续时间长达1天，难以名状的不适，和活动无任何关系，和心梗，一点也不搭边。
这时我们再把目光聚焦在心电图上，认真地看心电图的全貌，包括P、QRS、T、PR间期和QT间期等，而不是仅仅盯着V1和V2的Q波去看 （图3） 。
图3：小王的心电图，因V1、V2导联的Q波，被诊断为心梗。
我们会突然发现，怎么小王的PR间期有点短，QRS波的起始还有点顿挫，而QRS波又有点增宽，这不是我们熟知的WPW综合征吗？这心电图不就是典型的显性预激吗？
数一数标准，PR间期缩短、QRS波起始为delta波、QRS波增宽、继发性ST-T改变，还真的全部符合呀。
V1、V2导联的Q波，其实是拜起始的负向delta波所赐，所谓的Q波，并不是导联所在部位没有电活动，而是全部的电活动均背离于此。V1和V2导联的起始delta波负向，也说明心室旁道的位置在右侧，在V1和V2的附近，这和心电图B型预激的表现，也完美契合。
到此时，我们首先要做的是，告诉小王，你并没有心梗。但你确实有一种心脏病，是先天带来的，属于心律失常的范畴。在心房和心室之间，存在一条异常的通路，叫做房室旁道 （图4） 。
图4：典型的WPW综合征时，存在房室之间的异常传导通路，可引发心律失常。
接下来我们要做的检查，是动态心电图和心脏超声，而冠脉造影和平板运动试验，暂时并不需要。动态心电图是为了明确，小王有没有室上速或者房颤发作，而超声，则是评估她的心脏结构的功能，除外常见的先天畸形。
我们知道，世上没有无缘无故的爱，当然，也不应该有无缘无故的旁道，除了看不见的遗传物质外，部分合并心脏畸形的患者，也容易出现房室旁道，比如Ebstein-三尖瓣下移畸形 （图5） ，幸运的是，小王并没有。
图5：部分右侧旁道的患者，合并Ebstein畸形。
而对于进一步的治疗，很显然，小王应该进行心脏电生理检查，明确房室旁道的存在和位置，并且测定其不应期，进行危险评估，多数情况下，同时进行射频消融。
这样房室旁道不在了，delta波消失了，心电图也就恢复正常了，好比给心电图做了一次整容 （图6） 。而她自己，也卸下了负担，依然可以打拼，纵使没有买房，没有解决，但也没有心梗！
图6：预激综合征射频消融后，delta波消失，心电图恢复正常，相当于给心电图做了一次整容。
参考文献
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2.Etheridge SP,Escudero CA,Blaufox AD,et al.Life-threatening event risk in children with Wolff-Parkinson-White syndrome:a multicenter international study.JACC Clin Electrophysiol 2018;4:433-444.
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山
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