2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，部分患者需要住院治疗以实现血糖达标。但临床中仍有不少患者在血糖达标出院后仍反复再入院，其主要原因是严重血糖异常。研究证实，从临床医生和患者层面进行干预可以降低部分患者的再入院率，其中一项举措就是完善T2DM患者从住院到出院后的血糖长程管理方案。为此，在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”开展之际，本报特对参与到该项目中的多位专家进行访谈，本期我们邀请到河北省人民医院陈树春教授，请她分享临床进行T2DM患者血糖长程管理的实践经验。

专家简介

陈树春 教授

博士生导师

河北省人民医院内分泌科主任

享受国务院特贴专家，河北省省管优秀专家，河北省有突出贡献的中青年专家，河北省代谢病临床研究中心主任，河北女医师协会内分泌代谢病专委会主委，河北省预防医学会内分泌代谢病专委会主委，河北省医学会糖尿病分会候任主委，中国老年医学学会内分泌专委会常委，中华医学会糖尿病分会大血管学组委员，中国垂体瘤协作组委员，《Diabetes.chinese》编委，获省科技进步一等奖1项，二等奖1项，主持科研目多项，发表论文100余篇，主编著作5部。

访谈实录

Q1

您在参与“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”过程中最大的感受是什么？您认为该项目对临床实践有怎样的影响？

陈树春教授：我认为参与到其中的基层医生从该项目中获益良多。因为与既往的培训模式相比，“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”的教学培训模式更加注重实践，通过大量的教学查房、病例讨论、临床技能操作等方式让参加培训的基层医生、社区医生切实掌握了解决临床实际问题的能力。而短时间内接触大量的患者和病例，也让基层医生集中学习到了糖尿病并发症或突发情况的诊疗思路以及规范诊治流程，大幅提高了医生临床基本功。如此一来，经过培训的基层医生回到各自的工作岗位上就可以更好地完成基层及社区的糖尿病管理工作，同时也会提高该地区血糖管理的整体水平，临床实践意义重大。

Q2

目前院内血糖管理面临着怎样的挑战？临床有哪些解决思路？

陈树春教授：我认为目前针对非内分泌科住院患者的血糖管理工作仍有不尽如人意的地方，究其原因，可能包括以下2个方面。首先是缺少个体化降糖目标的理念。为了防止高血糖危害，非内分泌专科医生常常盲目降糖，将所有患者的降糖目标统一设置为糖化血红蛋白低于7%，这使得一部分患者会有潜在低血糖的风险。其次是缺乏对糖尿病患者相关知识的教育。由于非内分泌科室的患者多是接受相应专业的患者教育，而很少接受关于糖尿病的专科教育，使得患者在院内和院外都会疏于对血糖的重视和管理。针对这个问题，我认为可以设立院内血糖管理小组，以内分泌专科医护为核心，鼓励多学科共同参与，定期组织学术活动，如病例讨论，全院查房等等，深化血糖管理个体化观念，从而逐渐提高非内分泌科室医护人员的血糖管理水平。

Q3

您认为院外血糖管理主要存在哪些难点？采取怎样的措施可以减少或者避免治疗过程中的血糖波动？其中预混胰岛素的应用有怎样的优势？

陈树春教授：院外血糖管理的难点之一是部分患者自身的依从性较差。而导致患者依从性差的原因有很多，如受教育程度、对疾病的认知水平、经济状况、药物方案复杂程度等等。针对这些原因，临床医生需要“对症下药”。首先在患者住院期间，我们应做好患者教育工作，让每位患者充分了解自己的病情以及遵医嘱的重要性。其次是要根据患者自身的情况制定个体化治疗方案。如果治疗方案本身很难坚持、操作复杂、经济负担过大、药物可及性低，自然会增加患者坚持治疗的难度，从而降低患者的治疗依从性。而预混胰岛素具有降糖效果肯定、操作简便、药物可及性高等特点，可以帮助患者坚持治疗。总体来说，优势比较明显。

Q4

您如何看待患者教育在血糖管理中的作用？关于高效实施患者教育，您有哪些经验和心得可以与我们分享？

陈树春教授：首先针对住院患者，我们采用责任护士制，一对一进行患者教育。教育的内容包括饮食、运动、口服药物及胰岛素的应用、突发情况如血糖波动、低血糖的应急处理等。另外每周我们会组织住院患者参加集体学习，根据当日的主题向患者宣讲相关知识，并设置讨论环节，调动患者主观能动性，使他们更好地掌握相关的知识。除此之外，我们自主设计了一整套糖尿病课程，每年进行巡讲。无论是医护人员还是出院的患者都会参与，达到夯实基础知识、深化患者教育的目的。对于门诊患者教育，除了就诊时和医生面对面的沟通，我们还设置了免费的宣教门诊，由退休返聘、经验丰富的糖尿病专科护士和患者一对一进行宣教工作。切实地解决患者遇到的血糖管理相关问题。

Q5

许多糖尿病患者可能最终仍需要胰岛素控糖，请您谈谈临床使用胰岛素，尤其是预混胰岛素时需要注意的内容。

陈树春教授：对于胰岛功能较差、口服药物血糖控制不佳、肝肾功能较差无法耐受口服药的患者，临床医生可以考虑使用胰岛素治疗，具体的方案应该根据患者不同的情况来制定。比如对于长期高血糖或者急性高血糖患者，应用胰岛素泵或者“3+1”方案，可以在短时间内使血糖达标。而在患者血糖稳定后，可以调整为操作更简单的胰岛素方案，如预混胰岛素。但预混胰岛素的应用也要结合患者自身的血糖情况、低血糖风险、合并症情况等。

首先对于空腹血糖及晚餐后血糖高的患者而言，一针预混胰岛素联合口服药就能很好地控制血糖，患者依从性也比较好；对于血糖稍高但全天波动不明显的患者而言，两针预混胰岛素是比较好的控糖方案；对于合并妊娠的患者，由于其血糖稳定性和胰岛素抵抗程度和非妊娠糖尿病患者存在差异，短效胰岛素相对比较安全；对于合并心血管疾病的糖尿病患者，在降糖的同时要警惕低血糖的发生。

另外个体化降糖方案也要考虑患者的降糖目标。对于病程较短、无合并症、低血糖风险较小的患者而言，可以严格控制血糖，如糖化血红蛋白可以控制在7%或者6.5%以下；而对于已经合并心血管疾病或者其他并发症的患者、或者年龄较大、病程较长的患者，我们可以适当放宽血糖控制目标，糖化血红蛋白可以放宽到9.5%；而对于危重患者，空腹血糖可以进一步放宽到8~10mmol/L，因为对于这些患者来说，低血糖带来的风险远远高于高血糖。综上，个体化是血糖长程管理中不可或缺的内容，做好血糖管理个体化，也就做好了血糖长程管理。