收好这份预防性抗菌药物使用攻略！

外科手术部位感染 （SSI） 是指是病原菌在外科切口繁殖引起局部、有时是全身的症状及体征，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。发生率在医院感染中占第2～3位，占外科患者医院感染的35%～45%。其中2/3为切口感染。

抗菌药物的预防性应用是降低SSI的重要措施之一。预防用药方案是否正确直接决定预防用药的效果。

首先，我们来回顾一份错误示范。

真实案例

■病史摘要

骨科，朱××，男，29岁。因“外伤致左膝关节肿痛伴活动受限2小时”于2020年6月4日02:18入院。2小时前，患者骑电动车意外摔伤，当即出现左膝关节肿痛伴活动受限。既往体健。

体格检查：体温：36.5℃，心率：98次/分，呼吸频率：21次/分，血压：119/74mmHg。神志清，查体合作。心、肺、腹无异常。左膝至关节肿胀，左胫骨平台局部压痛明显，可触及骨擦感；左膝关节活动受限。

■辅助检查

左膝关节正侧位片：左胫骨平台骨折，左腓骨近端骨折。

■初步诊断

1.左胫骨平台骨折；2.左腓骨近端骨折。

■治疗

2020年6月5日在全麻下行“左侧胫骨平台骨折切开复位内固定术”。手术开始时间：11:00，手术结束时间：12:35，共计1小时35分钟。手术出血量50ml。

■处方

2020年6月4日02:40～2020年6月16日14:00，0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸克林霉素注射液0.6g，静脉滴注，每12小时1次；2020年6月5日12:55～2020年6月14日16:36，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml（0.4g），静脉滴注，1日1次。

药物使用分析

这份临床上稀松平常的病史，却被拿出来做了“点名剖析”，原因何在？

问题就出在抗菌药物使用不合理！

一、品种选择不适宜

骨内固定术为I类切口手术，可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属。抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素。

手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率高，应严格控制氟喹酮类药物作为外科围手术期预防用药。

本例选择盐酸克林霉素注射液、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液不适宜。

二、给药时机不正确

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时静脉滴注，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

本例于术前33小时应用抗菌药物，给药时机不正确。


三、维持时间过长

清洁手术的预防用药时间不超过24小时。

本例预防用药13天，时间过长。

建议：应用注射性头孢呋辛1.5g，术前0.5～1小时静脉滴注。

I类切口手术抗菌药物使用攻略

Q:

什么是I类切口？

A:

外科手术切口分为4类：

  • I类切口（清洁切口）

  • II类切口（清洁-污染切口）

  • III类切口（污染切口）

  • IV类切口（污秽-感染切口）

其中，本案例中提到的I类切口，是指手术不涉及炎症区域，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

Q:

哪些手术需要预防性使用抗菌药物？

A:

一般而言，I类切口（清洁手术），不需要术前预防使用抗菌药物。但如有以下情况，可以使用：

1.手术范围大、手术时间长、污染机会增加；

2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；

3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；

4.有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 （尤其是接受器官移植者） 、营养不良等患者。

神经外科手术涉及重要脏器，国外临床研究表明，预防性应用抗菌药物可降低术后感染发生率。因此各国指南均推荐神经外科预防性用药。

II类、III类需要预防使用抗菌药物，而IV类切口的抗菌药物使用属于治疗性应用范畴。

Q:

引起SSI的病原体有哪些？

A:

病原体为手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，主要污染菌为金黄色葡萄球菌。结肠、直肠和盆腔手术，主要污染菌为肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌。

Q:

预防性抗菌药物如何选择？

A:

应针对手术路径中可能的污染菌选择药物，应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合使用。

对于I类切口最可能的污染菌金黄色葡萄球菌/凝固酶阴性葡萄球菌，推荐第一、第二代头孢菌素，最优品种为头孢唑林和头孢呋辛。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素。

对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

具体手术预防用药推荐品种请参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。

Q:

预防性抗菌药物怎么用？

A:

为防止细菌进入手术部位，在手术切口之前，要确保组织和血中抗菌药物浓度超过细菌的最小抑菌浓度；并且在手术切口关闭前，组织中须一直保持有效的药物浓度。因此必须严格把握用药时机：包括术前用药和术中追加剂量两个时间点。

1.术前用药的时机

大部分指南推荐：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或喹诺酮类药物等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。

2.术中追加的时机

为维持手术过程中局部组织的抗菌药物在一定浓度，对于较长时间的手术需要追加给药。抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版） 指出：当手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加1次。

3.用药的剂量

预防用药一般为术前1剂，头孢唑林2g，头孢呋辛1.5g，对于肾功能不全患者可不考虑药物蓄积问题，因此无需根据肾功能调整药物剂量。

4.预防用药时间

清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

Q:

总结：I类切口手术预防性使用抗菌药物的重点！

A:

1.术前踩点给药，30分钟～1小时内。

2.头孢唑林2g或头孢呋辛1.5g。

3.不用氟喹酮类药物。

4.手术超过3小时，追加1次抗菌药物。

5.清洁手术的预防用药时间不超过24 小时 。

参考文献：

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[2]中华医学会外科学分会.中华外科杂志编辑委员会. 围手术期预防应用抗菌药物 指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596

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本文首发：医学界外科频道

本文作者：葛金华，河南中医药大学第一临床医学院

责任编辑：快乐小杨

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