本文摘自《第70届美国麻醉科医师协会年会知识更新精粹》

作者：Jerrold Lerman

郭品豪（译） 侯炯（校）

为了满足医疗和外科手术领域对安全、高效、有效镇静的需求，儿科镇静呈指数级增长。这一增长包含了在各种医疗和外科手术条件下接受过镇静的儿童，在包括传统环境与非传统环境内如医院内的非手术室地点、独立门诊中心以及牙科诊所等，由麻醉科医师和非麻醉科医师实施，后者包括重症监护和急诊医师等。种类繁多的镇静药物及其组合被用于儿童镇静，各种监护和各类人员都参与其中。来自多个数据库的数据和随机化研究描绘了一幅清晰的画面：由熟练的镇静人员提供的镇静其风险很小。然而，包括致死在内的镇静期严重事件时有发生，其中绝大部分采用标准安全方法都是可以预防和避免的。在镇静中，80%的严重不良事件是由呼吸问题引起的。在对所有年龄患者镇静的索赔报告中，手术室外的呼吸事件是手术室内的2倍，氧合/通气不足的发生率手术室外是手术室内的7倍，对16岁以下的儿童是2倍（11% vs. 6%）。在消化科，从儿科镇静研究协会的数据来看，在超过12 000例病例中，总不良事件发生率4.8%，没有死亡和心搏骤停，但有持续低氧血症（1.5%）、呼吸道梗阻（1%）和喉痉挛（0.6%）。严重不良事件发生率为婴儿15%，儿童8%，大龄儿童4%。在急诊科，一篇研究氯胺酮镇静的meta分析特别指出年龄（<2岁或>13岁）、大剂量的氯胺酮和复合应用抗胆碱药物或苯二氮类药物是增加急性气道/呼吸事件的风险因素。在牙科诊所，对2～5岁儿童实施镇静存在极高的死亡风险，参差不齐的监测是其促成因素。在本文中，你会学到如何在实施镇静中最大限度地提高安全性。

为了实施镇静质量的标准化和结果的最优化，在多个国内组织的支持下制定了一些方案和指南，本章记录了一些有关小儿镇静的争议话题，包括以下七个方面：

（1） 需要何种水平的镇静；

（2）谁可以实施镇静；

（3）需要哪些技能来安全实施镇静；

（4）基本设备；

（5）术前对小儿的评估；

（6）监护；

（7）需要哪些镇静药物。

需要何种水平的镇静

镇静深度可以包含从觉醒到全身麻醉。尽管已经详细定义了各级的镇静水平，但小儿的镇静水平会来回浮动。以至于实施者必须准备好应对深于目标水平的镇静水平。这些镇静水平的各种术语已经修订如下：

最低镇静：抗焦虑药允许小儿对语音指令有反应；心肺反应存在。

中度镇静：镇静药允许小儿对语音指令或者光线、触觉刺激有反应；心肺反应存在。

深度镇静：不保留意识；对痛觉和反复语音刺激有反应；自主呼吸可能不足并需要支持，气道可能梗阻且反射减弱；心血管反应可能存在也可能需要最低限度的支持。

全身麻醉：无意识状态，疼痛刺激无法唤醒儿童；自主呼吸可能存在，但频率或深度减低，但是窒息常见；心血管反应需要支持。

总的来说，儿童由于年龄（无法合作和对检查/治疗的性质缺乏理解），需要镇痛（如骨髓活检虽然可以接受体动，但需要镇静和镇痛，相反MRI检查只需要镇静防止体动，不需要镇痛），医疗条件，儿童恐惧和/或焦虑等，需要深度镇静或全身麻醉。因此，不可能期望单一药物能为所有儿童的每一项治疗提供足够的条件。

谁可以实施镇静

麻醉科医师、重症医学科医师、急诊内科医师、儿科医师、麻醉护士都可以实施镇静。证据表明所有经过培训的镇静医师实施镇静发生严重不良事件的概率是相似的。医务人员（包括医师和护士）要对儿童实施镇静需要获得儿科高级生命支持的证书，拥有识别可能的呼吸和循环问题的技能；使用面罩/正压通气建立人工气道和稳定循环的技能以及所需的高级气道技能。在后一种情况下，虽然有气道专家（麻醉科医师）可以满足要求，但首先要让镇静实施者拥有插入喉罩或气管插管的技能。维持镇静实施者的技能可能是具有挑战性的，因为罕有发生的问题（如喉痉挛）不能对这些技能持续训练，导致技能荒废。实施镇静的医师可以通过在麻醉科轮转来维持自己在气道管理上的技能。也可以轮流参加模拟场景训练。总的来说，针对获得特定操作（如喉镜）的技能最低水平的训练根据研究设计需要进行50～100次成功的尝试。在所有的不良事件的报道中，都存在一个共同的关键因素包括未能及时识别出即将出现的气道梗阻或呼吸暂停。如果已确定是气道问题，则许多有用的干预措施可能会有助于缓解阻塞的气道并恢复有效的通气，这些干预措施并未得到广泛的推广（因为今天小儿麻醉中大多数都会对气道使用器械辅助），这些干预措施将会在本文中进行回顾和强调。

需要哪些技能来安全实施镇静

严重不良事件的主要原因是与镇静相关的气道问题：部分或完全气道梗阻、呼吸暂停、喉痉挛和低氧血症。不良事件在ASA分级在3/4级的儿童和较深的镇静水平（深度镇静）下更易发生。

需要一系列的技能鉴别呼吸方面的异常情况，包括：保持警觉，观察胸壁起伏（患儿是否呼吸，是否有胸壁起伏，有没有上呼吸道梗阻的证据——三凹征?），观察监护仪屏幕，听监护仪的声音（氧饱和度和CO2波型怎么样），呼吸道梗阻听诊的提示，以及对报警声响的听觉反应（氧饱和度仪的低氧音）。这些需要专业人员（在中度和深度麻醉水平）和性能良好的监护仪来进行相应的诊断和干预。

对于心肺功能正常的儿童来说，如果患儿有呼吸，通过给予外源性的氧气（鼻导管或面罩给氧）就可以维持充足的氧供。

而另一方面，由于没有外源性气源维持通气，维持充足的通气可能更具挑战：在大多数情况下，没有全身麻醉的各种深度的镇静不管有没有气道支持都需要自主呼吸。

当镇静深度相对于刺激程度不足时，会出现部分上呼吸道梗阻。梗阻可能表现为全程或部分可闻及的吸气相喘鸣音、钝圆的呼气末CO2波形、血红蛋白氧饱和度的降低和/或反常的胸廓运动。最近的证据表明，将钟型听诊器放在气管上听诊空气进出肺部是检测气道阻塞最为有效的方式。结合气管前听诊、血氧测定和CO2波形可以诊断镇静中的呼吸道梗阻和通气不足。缓解气道阻塞必须与增加麻醉深度相结合。气道阻塞会减缓吸入药物的起效，所以通常会使用静脉药物（最主要是丙泊酚）来实现的。

当有外源性氧源时（鼻导管或面罩），尽管气道发生梗阻，仍可保持氧饱和度，从而延迟了干预的开始。但是一旦氧饱和度下降至低于90%就需要干预，因为氧饱和度的下降会加速，特别是气道完全梗阻的时候。很多手段可以用来解除气道梗阻，包括重新调整头/颈部的位置、置入口咽或鼻咽通气道、颈部后伸和托下颌等。实施镇静的医师关注的重点是根据需要调整头颈部的位置和托下颌解除气道梗阻。正确的托下颌手法没有广泛普及，因为大多数人托下颌时，只托下颌角而不是下颌骨的上部或下颌骨的升支。后面的那种手法不仅仅通过转动颞下颌关节解除了声门上的气道梗阻，也是一种疼痛的刺激，使孩子张开声带并发声（即惊吓和逃跑动作），从而解除初期的喉痉挛。如果发生反流，则应将儿童转到侧卧位。 这不仅为反流物排出口腔（远离喉部）提供了途径，而且还增宽了镇静儿童的上呼吸道。

基本设备

镇静需要有氧源、吸引器和废气排污系统（有氧化亚氮和其他吸入麻醉药时使用）。除了需要这些最基本的需求，对于所有的镇静病例要时刻保持由首字母缩写成SOAPME的设备随时可用：

  • S是指尺寸合适的吸引管和设备[包括一个杨克氏管（译者注：吸引器头）]。

  • O是指氧源包括流量表和控制阀。

  • A是指合适的气道（口或鼻），包括面罩、口咽和鼻咽通气道、喉罩、喉镜片和气管导管。

  • P是指有药房保障供应足够所需要的镇静/镇疼药物和复苏的药品。

  • M是指监护仪包括各年龄使用的氧饱和度探头、血压计䄂带、心电图、呼吸末CO2和心前区听诊器。应当备有体温监测。

  • E是指特殊设备/药物（如除颤仪）。

应当有完整的术前访视记录、镇静病历（纸质或者电子）、术后恢复表。转出标准应当是标准的恢复室转出标准。

经常被忽视的是一条从镇静的地点到心肺复苏室的通道。这在MRI检查室中特别重要，在那里停搏的儿童必须脱离磁场环境到一个包括除颤仪等复苏设备都立即可用的房间进行复苏。医院的大部分区域包括大多数镇静的场所都有立即可用的复苏设备，但是更重要的是熟悉它们的位置。

术前对小儿的评估

儿童应按照美国麻醉科医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的各项指南为镇静/麻醉做常规准备。大多数ASA评分在1～2级的儿童不需要特殊的术前检查（对已有月经的女性需做妊娠测试）。评分在ASA 3～4级的儿童需要根据现有疾病进行术前检查（如先天性心脏病的儿童检查超声心动图）。有严重阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）的儿童和胎龄<60周的过早产儿需要仔细选用药物（如有OSA的儿童如有夜间氧饱和度下降报告时阿片类药物的剂量）或延长观察的时间，或计划术后住院直到他们没有术后不良事件的风险。有肥胖、 唐氏综合征 、肌肉疾病（包括恶性高热）的儿童，一定要评估在远离手术室进行镇静的适应证和住院的需要，因为发生严重不良事件概率高，特别是气道事件，在这些儿童中存在实实在在的风险。在英国一项关于儿童镇静的共识性声明中，已经确定了一些危险的医疗条件必须保证麻醉科医师的参与。

需要避免在远离手术室外对气道畸形的患儿进行镇静。MRI与绝大多数困难插管的器械不兼容，因此这些器械不能被带进MRI和其他空间有限的地点，这给实施者/镇静医师带来了挑战，特别在紧急的情况下。当对困难气道的儿童进行镇静时，在可以立即获得援助和设备的地点（如手术室）以确保呼吸道安全是明智之举。控制气道后，可以将孩子转移到进行镇静/手术的地点，然后再返回进行拔管。每一个病例都要根据个人情况进行评估，要与医疗团队和家庭一致合作，保证达到一个满意的结果。

所有要实施择期镇静的儿童要根据ASA禁食指南进行禁食。一些儿科协会将术前的禁食清饮料的标准放宽至0或1h，部分是以解决患者禁食间隔延长的问题；其次是基于证据表明误吸的风险与禁食间隔无关。如果父母不遵守禁食准则，那么工作应侧重于如何确保父母遵循给定的禁食准则。在我们的机构中，我们并未更改清饮料禁食要求，而是在手术过程中以及在恢复室中为健康儿童静脉滴注20～30 ml/kg的平衡盐溶液。围术期大容量静脉输液可以恢复血容量，并减少术后恶心呕吐的概率。

如果是急诊病例（如急诊室内镇静），尚不知道能将反流误吸的风险降至择期镇静水平的从进食到意外之间的时间间隔。在急诊病例中，胃内容物残留的风险与最后进食到事故、疼痛发生或镇痛药起效之间的时间间隔成反比。这样的患儿最好选择气管插管减少肺误吸的风险。

必须记录完整的病史和体格检查，包括当前的医疗状况、过去的麻醉困难、有记录的药物（以及乳胶）过敏，意外麻醉并发症的家族病史也必须进行评估和记录。体格检查要注重对麻醉的关键要素包括气道、呼吸和循环系统。由于镇静中绝大多数气道没有任何器械辅助，要小心仔细确保适当的体位保证气道通畅。在镇静之前，需要取得向父母、未成年人监护人或许可的青少年概括了风险、益处和替代选择等的知情同意书（根据当地习惯，书面或语音记录）。

监 护

对各种水平的镇静/麻醉的基本监护包括心电图、血压、脉搏氧饱和度、CO2监测仪、体温。更高级的监测包括麻醉深度监测和在使用肌松药的情况下使用肌松监测。一项研究表明，气管前听诊可能是监测气道通畅中非常有用的辅助手段（见上文）。

每一种监护提供一种孤立的信息，可能有助于了解患者的总体情况。心电图是必需的，不仅仅记录了心率还在心律失常发生时可进行鉴别。不使用心电图监测会耽误严重心律失常的诊断和治疗。脉搏血氧仪显示血氧饱和度和心率，但不能识别节律紊乱。一些人将脉搏血氧饱和度作为通气监测的替代方式，但存在辅助供氧时，即使发生通气不足或呼吸暂停仍能保持氧饱和度，因此脉搏氧饱和度只能作为通气的二线指标。CO2图显示CO2分压波形，是对通气真正的监测。实际上，证据表明CO2波形可以早期发现呼吸暂停（比缺氧早4.4 min）和减少50%的氧饱和度降低。如果可以，我们更愿意选择监测镇静时潮气量的减少作为即将发生窒息和可能的低氧血症的早期警报，但目前没有什么设备可以提供这种监测。正在开发的两种新的监护仪可能可以提供此类问题的预警信号。

镇静药物的选择

在过去的30年中，新的镇静药和麻醉药完全被纳入儿童镇静的处方。早期主要由护理人员和非麻醉科医师使用的镇静药包括咪达唑仑、芬太尼、戊巴比妥和水合氯醛。在儿童身上，0.1 mg/kg的咪达唑仑起效时间为1 min，最大作用3～5 min。它被CPY3A4代谢，作用时间30～60 min。如果进行输注，它的即时半衰期会随输注时间延长。使用咪达唑仑有一个巨大的好处，可以静注20 μg/kg氟马西尼拮抗咪达唑仑的效果。芬太尼是短效阿片类药物，可提供轻度的镇静和镇痛，但是对呼吸有很强的抑制。像咪达唑仑一样，它能被纳洛酮拮抗（20 μg/kg）。护士过去对婴儿和幼儿使用戊巴比妥和水合氯醛。我们在口腔科门诊对进行单颗牙齿或磨牙拔除的认知能力不全的儿童提供镇静。我们比较了口服和鼻内咪达唑仑，鼻内咪达唑仑复合芬太尼透黏膜口含剂以及鼻内咪达唑仑复合鼻内舒芬太尼。这四种镇静方法效果相同，可以达到73%的成功率。

氯胺酮广泛用于急诊科镇静，是一种有效的麻醉/镇静/镇痛药物，且严重不良事故的发生率不高，但是会增加术后恶心呕吐和喉痉挛。在口腔诊室，包括鼻内滴注右旋美托咪定、舒芬太尼或咪达唑仑以及芬太尼透黏膜口含剂等截然不同的药物配置被用于磨牙拔除和其他小型口腔科手术的儿童镇静。

严重的不良事件和多种镇静药物同时使用、氧化亚氮和幼儿相关。

新型药物丙泊酚和右旋美托咪定替代了许多旧药物在镇静中的运用。丙泊酚起效迅速、失效迅速、清除率高，大于肝脏血流量。它有一个长的终末消除（3～9 h），这会导致在长时间输注后苏醒延迟（随着年龄减小，即时半衰期增加）。丙泊酚（1～4 mg/kg）静脉注射完成麻醉诱导。维持镇静或麻醉状态，需要继续输注。对绝大多数的操作，儿童的输注速率是150～300 μg/(kg·min)[9～18 mg/(kg·h)]。对于进行MRI检查，2～8岁的儿童通常需要250～300 μg/(kg·min)（在七氟烷面罩诱导以后）来保证MRI检查期间没有体动；和之前的报道一样，更小的剂量会导致体动。在更小的婴儿和认知能力没有发育完全的儿童输注速率更大；在一些案例中，速率需要短时间内调高到400 μg/(kg·min)来防止体动。为了确保这些扫描成功完成，需要一个肩托伸展颈部，以免上呼吸道梗阻，因为上呼吸梗阻会导致头部转动进行呼吸。

当从细的静脉中注射丙泊酚，丙泊酚会引起注射痛。可以通过面罩吸入70％的氧化亚氮或静脉注射1 mg/kg利多卡因来改善。单次静脉推注丙泊酚可能会引起呼吸暂停，特别是在与其他镇静剂合用的时候；同时和右旋美托咪定类似，对有OSA的儿童可减小上呼吸道直径。丙泊酚输注综合征是一种罕见的并发症，在儿童进行操作镇静中从没有报道。目前没有药物拮抗丙泊酚的镇静作用。

右旋美托咪定是α2受体激动剂，比可乐定对受体有更高的亲和性。它没有常规在儿童镇静中使用，因为它比其他药物更昂贵且有较长的半衰期。负荷剂量1 μg/kg后输注 0.7 μg/(kg·h)用于儿童镇静，但不常作为唯一药剂，因为此剂量下不能保持没有体动。与丙泊酚不同，右旋美托咪定没有静脉注射痛。在MRI检查中，需要给予更大剂量的右旋美托咪定，如2～3 μg/(kg·h)和随后1～2 μg/(kg·h)输注，或联合使用药物如咪达唑仑0.1 mg/kg来避免体动。尽管它的优点是既不会抑制呼吸也不会减少上呼吸道直径，但这种药物可能会导致低血压和心动过缓（发生率3%），在婴儿和幼儿中更容易发生。同时，重要的是避免使用抗胆碱能药物治疗右美托咪定相关的心动过缓，因为可能发生阵发性和严重高血压。麻黄碱是治疗心动过缓和低血压的最合适药物。尽管医院出院标准通常是相同的，由于右旋美托咪定的即时半衰期，可预测其用于MRI检查后在早期恢复中的速度要比对等剂量的丙泊酚的恢复慢。

镇静剂的组合，如丙泊酚和右美托咪定以及丙泊酚和氯胺酮，已经被研究，以充分利用每种药物的优势，同时最大限度地减少两者的弊端。然而，对于大多数临床医师而言，用一个泵来管理一种药物更为简单。

新的镇静药物继续在发展。每种药物都具有新颖的特性，可能在特定情况下有用，但我认为最激动人心的突破是在阿片类药物研发中，该化合物能够激活G蛋白偶联受体（伤害控制），同时又不激活β-arrestin 2受体（介导阿片类药物的副作用，包括呼吸抑制）。这些新的镇痛药可能会增加OSA儿童中阿片类药物的安全性。在术前用药方面，最近已将口服咪达唑仑与环糊精一起配制，以减少天然药物的苦味。该制剂表现出与没有环糊精的制剂相似的药代动力学，并且可被证明是有用的临床药物。

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