咨询室外的治疗：对有同学即将离世的班级进行干预

作者 Katie Argent

编译 杨光

作者是Katie Argent是塔维斯托克和波特曼NHS基金会的儿童心理治疗负责人。她是儿童和青少年心理治疗师的顾问，负责抚养、收养和亲属关怀团队，并管理精神分析应在教育和培训方面的应用。此前，她曾组织督导师和教师参加心理分析观察研究的PG Dip/MA课程，以及教育环境下辅导的PG Dip/MA课程。她对临床之外的精神分析思维和基于学校的心理治疗工作的效用有特别的兴趣。从2005年到2013年，她领导Tavistock Outreach in Primary Schools项目，该项目为LB Camden的一群小学提供儿童心理治疗工作。

原文Where Ayanle is: helping a school class prepare for loss发表于(2015). Journal of Child Psychotherapy, 41(2):131-140

编者语

作者简要介绍了一个校园心理健康项目的情况，并记录了一次心理干预的工作。不难看出，离开咨询室，在校园中进行心理工作对心理治疗师来说颇有些难度和阻力，社会环境和资源问题也都成了治疗师们的压力来源。但在这样的情况下，作者仍然克服了自身的焦虑，完成了对全班的，面对死亡焦虑的干预工作。尽管文化背景不同，但仍然希望这篇文章能给教育工作者和与校园相关的心理工作者一点启发和支持。

本文介绍了在面对一位身患绝症的同学时，对一个小学班级的孩子的心理治疗工作。在咨询了班主任和其他学校工作人员后，班主任和心理治疗师为9岁和10岁的班级组织了团体，帮助孩子们思考他们的经历，并探讨他们对患病孩子和他的家庭的感受。

序章：丢失信心

我作为一位儿童心理治疗师，在去往一所小学的途中，我常常意识到，已经到了最后一刻时，我才能出发，然后全速冲过去准时到达。这似乎是试图避免令人不安的内部紧张和焦虑的一种方式。儿童和青少年精神卫生服务(CAMHS)的临床医生非常熟悉在诊所外，与经历过创伤性错位或长期资源不足和贫困社区进行临床工作时的压力。我的小型心理治疗团队所在的学校有大量的移民和难民人口，当然也包括了当地几代人的家庭网络。

学校提供免费的校餐、特殊教育以及英语作为附加语言的情况表明，这所学校的复杂水平远高于该区大多数学校。我的团队经常质疑学校把钱花在我们的项目上是否有用，我们的项目的目标是改善心理健康，而这个地区有相当多的孩子和他们的父母更需要基本的住房、燃料和食物支持。尽管如此，学校仍然非常支持心理治疗工作，并为与儿童心理治疗推广项目的合作伙伴关系投入了大量的工作人员和预算。

儿童心理治疗外展项目以市中心的一群小学为基础，我负责的学校就是其中之一。这个项目已经建立了12年多，至今仍在稳步发展。这些学校都处于长期贫困和条件不发达的地区。许多学校家庭都有拒绝参与心理服务的历史。每所学校都有一名儿童心理治疗师和两名志愿助理治疗师，他们提供各种各样的心理服务工作。

典型的临床工作包括对儿童的评估、短期和长期的个体心理治疗，以及与之并行的父母工作、家庭工作、父母/子女工作、儿童心理治疗小组和父母心理教育小组。孩子、家长和学校工作人员都知道有一个儿童心理治疗团队在学校里。学校集会和工作人员会议上已经多次宣传了该心理治疗项目，并为家庭提供了有着详细介绍的传单。

计划的一项主要工作是与教育人员的咨询会，其中包括举办工作讨论小组，我们希望能够充分了解儿童的情绪发展和需要，并让心理健康成为学校文化的一部分。因此，这个项目是将儿童心理疗法引入诊所之外的场所的一个当代范例。

这篇论文提出了儿童心理治疗方法可用于学校框架中的一个例子。由于一个孩子身患绝症，我们展开了相关的心理干预工作，包括向学校工作人员咨询，以及与班主任共同促成孩子们的讨论小组。孩子们、家长们和老师们都同意将这些经历写进这篇文章中。

当我第一次想到我将与学校教职工和一个面临绝症的九岁孩子一起工作的经历时，似乎面前一片黯淡。我向一个儿童心理治疗师朋友提到了这一点，他坚定地问我，我们儿童心理治疗师，是否不能思考孩子死亡的意义和影响。她的问题一直萦绕在我心头。我发现自己的思考过于简单，特别是CAMHS耗尽资源，对国民健康服务(NHS)服务资源的侵占，以及在面对疾病和死亡时，同事和朋友们的不成熟反应，我对于我们所学到的东西和我们能做些什么失去了信心。

我在负责这所学校的第一年就听说过这个病重的男孩，当时这孩子才八岁。他头上缠着绷带的照片出现在档案上，上面写着，操场上工作人员要着重注意他是否有剧烈运动。我以前没有遇到过这个男孩。他的名字叫安楠。第二年秋天，在教师休息室里，我又一次非正式地听到教师们以一种犹豫、焦虑或困惑的方式提到他的名字。新年过后不久，我清楚地发现，安楠病得更重了。

在我与副校长的一次例行会晤中，我询问到底发生了什么。她告诉我有个坏消息，安楠得了脑瘤。前一年的治疗似乎是成功的，但肿瘤又严重地复发了。安楠和他的家人得到了医院的资助。副校长友好地、实事求是地和我进行了交谈。她告诉我，所有的工作人员都很沮丧。领导团队正在努力支持安楠的班主任，而后者正试图控制安楠的病况对那些已经心慌意乱的同学们的影响。

我说了些同情的话，但实际上含糊其辞。我意识到自己想回避这个问题。我告诉自己，没有人真的要我做什么。我不必去主动寻找不幸和困难。总之，我没有足够的经验。我不知道如何在这种事情上帮助一个班级和他们的学校。即使我有一些经验，我也没有时间。

在接下来的一个星期里，我反复对自己这种置身事外的态度产生矛盾的心理。尽管学校非常支持治疗工作，但与副校长的谈话让我感到，参与到这种事情中还是会让一些人不知所措，无法应对，比如苦苦挣扎的管理团队、沮丧的教职工和不安的孩子们。随着时间的推移，我开始思考，在组织层面上，对于无法提供帮助的焦虑，以及有人可能被定义为管理不善的想法，都在刺激我自己丧失信心。

一次我对自己说了这话，我记得其他儿童心理治疗师Sue Dyke (Kegerreis)， Hamish Canham， Louise Emanuel， Biddy Youell， Jane Maltby and Claudia McLoughlin 曾写下了关于在班级环境下与他们进行丧失相关的干预工作的文章((Dyke， 1987; Canham and Emanuel， 2000; Youell， 2006; Maltby， 2008; McLoughlin， 2010)。Kate Robertson不久前跟我说过，在这种情况下，整个班级都面临着创伤(Robertson，2013)。在儿童心理治疗外勤团队中，Isobel Pick和Marta Cioeta已经开发出了面对班级时有效的工作模式(Levitt et al.， 2007;Cioeta&Stafler， 2009)。事实上，现在已经有很多不同类型的在学校开展儿童心理治疗工作的方法，是我可以从中借鉴学习的。

同时，在一个不同工作背景下，我和Maggie Fagan讨论了幼儿观察教学的问题。简而言之，Maggie的意思是，我们必须帮助我们的学生认识到，虽然分离带来的悲伤是痛苦的，但重要的是不要忘记孩子在掌握了稳步发展节奏时的满足感(Fagan(2013))。

对我来说，这让我重新关注了在学校进行儿童心理治疗的观点：发展哀悼能力的机会是小学生所必须的，而不可避免和必要的分离与丧失经验则是发展哀悼能力的一个过程。这个想法让我颇有感触。于是我咨询了团队里的其他儿童心理治疗师，并建议副校长考虑一下有什么可行的干预措施，以及我们能否为孩子们的心理健康提供恰当的帮助。

副校长告诉我，安楠和他的父母住在一起，他是大家庭中的老二。这对父母来自一个非洲国家，在孩子出生之前就以寻求庇护的身份来到英国。他们的家庭从来没有考虑过儿童心理治疗外展项目(CAMHS)。

安楠的脑瘤在四年级被诊断出来。他对外科治疗反应良好，几个月后就回到了学校。现在肿瘤又长了回来，已经不能进行手术了。五年级的时候，安楠经常离开学校，偶尔回来几天或几周。

在他的行为模式和与其他孩子的交往方式上，有个明显不同的地方。他喜怒无常，经常显得很困惑。有时他说话或回应别人的方式似乎没有意义。

副校长和班主任与家长们经常接触。家长们很感激医院和学校对他们的支持，但此时，他们已不想为自己或孩子接受额外的治疗服务了。事实上，我从未见过安楠和他的父母。所以我们开始考虑五年级的学生和他们的老师。

与教师的工作

我对班主任海伦有一点了解，因为在前几年，她班上有几位孩子被介绍到这个项目，我们在一起工作的很好。副校长已经意识到，在这个已经被认为是问题特别严重的班级中，安楠的来去比平时更容易引起麻烦。她认为海伦处于一种非常不好解决的困难境地。我们建议海伦找到一个放学后的时间和我碰头，想想孩子们的需求。

起初海伦表示她很好，不需要支持。但当我问她孩子们的表现如何时，她毫不犹豫地描述了班级里的蕴含着的愤怒和混乱的情绪越来越重，他们总是倾向于以侵略性的方式表达自己的感受。学生们拉帮结派和校园欺凌的发生不断地增加。

在值班时，她都会非常的担忧。海伦说，这些担忧与疾病和死亡有关。当她意识到孩子们被与安楠有关的问题笼罩时，她直接向他们提出了这个问题，但发现担忧的情绪并没有消退。海伦解释说，这个班一直都很分散，从来没有一种团结一致的感觉，也从来没有一种互相照顾的精神。

我们谈到她被孩子们的忧虑、恐惧和慌乱所轰炸，被暴露在失去亲人的真实家庭历史前，被同学们真实的疾病所刺激。她描述了一些孩子所问的一些非常直接的问题，比如去问安楠身上到底发生了什么，或者你怎么得了脑瘤。虽然这些问题很有挑战性，而且她总是不确定该说多少，但在他们接近他将死去的事实之前，这些杂乱感觉还是可以应付的。

海伦的主要关注点是那些与安楠相处不好的孩子们：如果他们对安楠很不友好，他们会作何感想，当安楠病情加重或去世时，他们会受到内疚的折磨吗?我们谈到，对于那些不喜欢安楠或与他相处不好的孩子来说，情况在某种程度上会更加复杂。

最终海伦告诉我，今年早些时候她对安楠的脾气也很暴躁，而现在她希望自己能有耐心。海伦心烦意乱，她告诉我她害怕会在孩子们面前哭出来，她应该帮孩子们解决这些情绪，她不应该表现出她心烦意乱的样子。

海伦说在她的班上有很多脆弱的孩子：他们都有困难的家庭背景或有创伤的经历。他们在人际关系中普遍容易出现问题或在情感上没有安全感。孩子们需要她变得坚强。对此我们谈到了小学教师角色作为照顾者的一面。这是一个非常复杂的角色，特别是对于那些在家没有可靠父母的孩子，或者是没有吸收破坏性经验的家庭。

我问海伦，如果他们的老师没有因为一个同学得了重病而感到难过，那孩子们会是什么感觉?海伦很吃惊，然后松了口气。她说，她不认为孩子们发现老师的悲伤是是有帮助的，这可能只是关心班级的一个普通部分。她告诉我，她还没有去医院看望安楠。她一直担心自己会感到难以忍受的悲伤，那样在教室里就更难把控大家的情绪了。

我们考虑了她所接受的来自孩子们的痛苦和不安的程度，以及这些情绪是如何导致她因不堪重负而感到焦虑的。海伦还提出，在当前教师们持续被评估和减员的大环境下，尽管领导们在立场上表示支持，但被视为一名需要帮助的教师是一种耻辱。

两个星期后，海伦和我又见面了。海伦告诉我她去医院看望了安楠，这件事使她感到非常难过。但是她很高兴看到他和父母在一起。她感觉不那么焦虑了，在倾听和回应孩子们的问题上更有底气了。

我们讨论了一些帮助班上学生更好地消化他们的经历的方法。海伦觉得全班同学除了团体倾诉的时间外，还需要点别的东西。班主任在课堂上跟他们讲了安楠住院的事，医生也没能使他好起来，但海伦认为孩子们并没有意识到“病情没有好转”的意义是什么。我们形成了和全班一起做一些小组工作的想法，帮助孩子们为失去同学做准备，并把这个想法介绍给了班长和副班长，他们都同意了。

在与海伦的第一次会面之后，副校长要求为我也为高级管理团队提供一些支持，我也与安楠的一个同年级的班主任进行了合作。我不打算在这里讨论这些工作。需要注意的是，在与海伦的对话中，实际上对我们两人都没有试图掌控主导权。

学生团体：第一个午后

海伦和我同意在一个月内，共同安排午后小组的工作。一天下午，每组8个孩子分成3组，每组工作半个小时，一组接一组的完成团体工作。我们围着一张长方形的桌子，坐在一个用来开会和听音乐的房间里。海伦和我面对面坐着，八个孩子在我们中间，分别坐在桌子的两边。海伦把孩子们分成两组，试图在性格孤僻的孩子和行为乖张的孩子之间创造一个合理的平衡。

为了让大家了解第一个下午三个小组的动态和对话，下面列出了部分摘录，其中有中间小组的更详细的资料。我稍后会列出第二次午后工作的资料。

在每次团体开始时，我都会做自我介绍，海伦和我简要地讲述小组的目的，就是让大家一起思考一下安楠的病况对全班来说会有怎样的影响。海伦告诉孩子们，他们可以在团体里谈论任何事情。

第一组（4个男孩4个女孩）

第一组充满活力地问了很多问题，关于安楠身体的不同部位发生了什么，以及当身体的不同器官停止工作时会发生什么，包括他的大脑。一个女孩说，他的整个身体都会停止工作。这直接导致了他是会好起来还是会死去的问题。海伦和我谈到了这件事的痛苦，也坦率地回答说他会死。

一两个孩子谈到了家人生病和死亡的其他经历。然后，这群孩子就变得有点慌乱和兴奋，冒出了关于安楠死后尸体该如何处理的想法。一个男孩激动而固执地谈论着用塑料包裹的冰柜和抽屉里的尸体，人群中出现了一些恐慌的骚动。海伦和我对视了一下，我告诉了海伦关于尸体的担忧。小组里的孩子们想要确定医生和护士知道如何妥善的照顾安楠，包括妥善的对待他的死亡。

一个女孩泪流满面，一个男孩（平时很有攻击性)找到一张纸巾递给了她。另一个女孩沉默不语，然后问道，安楠的父母是不是很伤心，于是我们都静静地坐了一会儿。海伦和我在这个小组里谈论，猜测安楠的父母会有什么样的感受，以及房间里的悲伤情绪。这引出了一场关于安楠自己感觉的更生动的谈话：“他知道这些吗?他害怕吗?”然后是抗议“但他是个孩子，这不公平，他跟我们一样只是个孩子。”“我们谈到，面对重大问题却得不到成年人明确的答案是件多么困难的事。那个谈论过冰柜里尸体的男孩说，知道这个大问题的答案很重要：“他会死吗?”

第二组（6个男孩2个女孩）

海伦和我做了介绍之后，大家沉默了一会儿，然后坐在海伦旁边的马克宣布他看望过安楠。海伦鼓励他继续讲下去，他告诉我们，是他妈妈带他去的。当时安楠是醒着的，马克以为他在听，但安楠没有说话。马克说他跟安楠谈过，还给他带了一些东西。海伦说她也去看望过安楠。马克说：“我问他是否累了，他只是捏了捏我的手。”奥斯曼是安楠最好的朋友，他说：“我还没去看过安楠。我本来要去的，但后来没去成。”阿雅问安楠的妈妈是否在那里。马克说他的妈妈和安楠的妈妈聊了一会，后来安楠的妈妈哭了。

海伦说起安楠越来越不舒服的事情，几个孩子也加入进来。他们谈到了关于安楠的困惑。拉希德问道：“如果肿瘤继续生长会怎么样?”沙米说：“他不能有个什么生命机器吗?应该是有所谓的生命机器的，他可能会需要，他应该受到特别的照顾。”我说应该有些什么想法能够帮助到安楠，于是孩子们认为应该有一个生命机器来帮助安楠活着。沙米问到：“他会死吗?”我说：“是的，他会的。”海伦和我说这很难接受。法伊德说：“这让我想起了我的祖母，她病得很重，可能会死去。”沙米说：“这对我来说太难以承受了，我已经见到太多了，去年我的小妹妹和表妹。”沙米抽泣着。阿米娜坐在我旁边，看上去很悲伤。拉希德把头低在桌子上。

奥斯曼拍了拍沙米的肩膀，环顾桌子四周，然后把他的手放在沙米的眼睛下接着。海伦站起来，找到了一盒纸巾，给了沙米一张。其他孩子也伸出手来，我说，我想小组里的每个人都觉得他们需要一张纸巾。也许所有的孩子现在都需要特别照顾。每个人都拿了一张纸巾，海伦和我聊起了震惊和悲伤。

过了一会儿，马克问道：“那他的身体怎么办呢?”奥斯曼和拉希德开始讲述他们肚子爆炸的故事，故事有一种可怕的卡通味道。海伦和我面面相觑，然后听了听细节。海伦对我说，他们讲的是“可怕的历史”。和第一组人一样，我们一起谈论对病人的担忧，以及医生和护士在病人去世后仍悉心照料病人的问题。

穆罕默德直到现在还没有开口，他犹豫地说，有时大家可能会庆幸自己不是安楠。我说，这似乎是一件很重要的事情，小组里的其他人可能也会有同样的感觉。这导致孩子们问起了安楠的感觉如何：“他有感觉到什么吗?他知道发生了什么事吗?” 孩子们向我和海伦描述了试图想象安楠的感受是什么样子的，而这是个很痛苦的过程。海伦还评论说奥斯曼对别人很关心，他可能也会感到不安。

团体结束后，孩子们聚集在海伦身边的门口，亲热地拥抱着对方。奥斯曼突然泪流满面地抗议道：“他就像我的兄弟一样。”

第三组（2个男孩6个女孩）

这个团体中有一个男孩缺席了，不清楚他那天是否在学校。这是唯一一个有孩子保持全程沉默的小组：这是两个女孩，她们在第二次的午后团体里也一直保持着沉默。

这个小组最开始也从许多关于大脑和肿瘤的问题开始讨论。几乎就在同时，关于安楠是否会死以及什么时候会死的问题，被在场的唯一的男孩喊了出来。房间里的人都很震惊，接着海伦和我被痛苦而愤怒的问题包围着：“什么，你的意思是他不能长大?你是说他不会好起来了?他知道吗?”当海伦和我察觉到这种愤怒和痛苦时，患有发育迟缓的莎伦说，“你去看医生，然后回来。然后你再去看医生，然后再回来。”这似乎让大家想起了他们与安楠的过往，有很长的一段时间，他不舒服，康复，然后又变得不舒服，海伦随后描述了这段时间的情况。我们谈论着安楠该怎样吃饭，怎样上厕所，在家和医院穿什么。然后是关于他死后身体会怎样的问题“会有葬礼吗?在学校会发生什么?”然后回到他们正在思考的问题：“他怎么呼吸新鲜空气?你需要新鲜空气来保持健康。他住的地方窗户是开着的吗?”

有很多事情要考虑，但让我吃惊的是对孩子们对安楠尸体的关注：它现在发生了什么，以及他死后会发生什么。许多孩子提出了问题，看起来很急迫，有时还咄咄逼人。他们渴望得到什么东西，但答案并没有解决他们的焦虑。在孩子们知道安楠的身体会得到适当的治疗时，似乎得到了一些宽慰。在两个小组中，这个话题导向了对安楠悲伤的父母的讨论，甚至是考虑安楠自己可能会有什么感觉。第三组的讨论内容相对具体。一个男孩没有理由的缺席，再加上我和海伦在下午疲惫不堪的时候相遇，似乎这一切都无助于孩子们放松自己的忧虑。

在这三个讨论团体中，海伦和我都经历过被问题困住的经历，就好像有一种想法，那就是一对父母可能会失去联系或消失。我们发现自己被尸体的话题弄得心力交瘁，并意识到一定程度的内疚和防御，仿佛是被孩子们指责为冷漠而忽视的大人。我们注意到，当医生、护士、医院的观念和医院护理的规则，被允许进入到团体中讨论时，这些孩子们似乎能够稍稍放松对我们的控制。

我开始思考孩子们的内在父母的客体状态，那应该是充满害怕，绝望和悲伤的，所以完全包裹了垂死的孩子，他们在幻想中已成为一个婴儿(不能走路，说话，吃和自己上厕所)，他们所拥有的全部，就是将那垂死的孩子收回到内部世界去，因此也没有空间容下另一个孩子了。如果孩子们因为垂死的婴儿占据了母亲而对他们怀有敌意，或者因为母亲没有阻止婴儿死亡，并且忘记了其他孩子而对母亲产生敌意，那么孩子们自然也会对作为内在客体的母亲或婴儿的复仇感到恐惧。

我认为那个肚子爆炸的想法捕捉到了怀孕的反面。对母亲/婴儿发生可怕错误的幻想。对这些孩子来说，与既爱又恨却无法阻止婴儿死亡的母亲有关的愤怒和恐慌，似乎产生了一种爆炸的幻想。或许，这也为另一幅更令人不安的画面做了辩护：被塑料包裹在冰箱抽屉里的尸体，暗示着一种残酷而冰冷的精神状态，或一种不可能与之有任何接触的母性客体。最基本的无意识的恐惧，加上孩子自己的敌意，加剧了这种恐惧，那就是孩子的死亡会毁掉母亲。

当我第一次见到海伦时，她似乎觉得自己对课堂的情感反应能力在某种程度上受到了阻碍。在这种极端情况下，她严格控制着自己，不让自己感到情感上的痛苦，但随后发现自己被切断了情感链接，无法帮助班级上的孩子们。也许她被全班同学的情绪扰动过多，因为她对一个悲伤的母亲无意识地焦虑和愤怒，或不知所措，或心事重重/无动于衷。这些焦虑似乎影响了学校的各个层面，一方面，引起了对教师和孩子们的担忧，他们可能会被自己的情感所淹没，另一方面，又产生了对良好情感管理的希望，以规避情感上的痛苦。

当然，以小组为单位工作意味着，除了我和海伦的关系之外，孩子们彼此之间也有联系，可以互相帮助。第一次午后团体的工作结束后，海伦报告说孩子们之间的摩擦减少了，彼此之间和与她之间的交流也有了改善。一些曾经和她关系不好的孩子，开始在课堂上寻求她的帮助，或者以一种温和的方式引起她的兴趣。

第二次午后团体

一个月后，小组再次会面。安楠还在医院。孩子们向我们讲述了上次团体后他们经历的一系列感受：他们说他们有悲伤、担心、害怕、生气和紧张的情绪。对于这三组孩子来说，一个大问题是如何与安楠建立关系，这在第二次工作中表现得更为明显：他属于哪一组?他还在他们的班级中吗?他该如何融入班集体?他们把他排除在外了吗?他们怎么才能将他吸纳进来呢?他们是否能记住安楠也成了一个问题：即使安楠不再是他们班上的一员，他还能在同学们的心中占有一席之地吗?

最让我印象深刻的是阿米娜，她在第一次团体中一直保持沉默，在中间的小组中占据了中心的座位，是别人给予了这个位置。她说话的时候，别的孩子都安静下来，聚精会神地听她说。

阿米娜开始平静而坚定地讲起话来。她给人的印象是，她很小心地把自己的想法用语言表达出来，话语随着感情表达，但又有些拘谨。而其他孩子都会停止说话，安静的听着。她告诉我们她去医院看望了安楠。她描述安楠躺在床上，和她一起拍了一张合影。她说：“我觉得很伤心。他睡着了，这不是一般的睡眠。我想他躺在那里一定很伤心很孤独，我发现这很痛苦。我们都能做一些事情，比如到处跑、玩耍，但他却不能，我觉得这很痛苦。”

她停顿了一下，其他几个孩子开始谈论他们家人中谁去世了，癌症还是脑瘤更严重，到底什么是脑瘤。

阿米娜又开始说话，大家再次沉默，转向她。她说在医院里，就坐在安楠旁边，她能听到他的呼吸。她坐下来握住他的手，听他呼吸。听到他的呼吸，她感到很高兴，因为这意味着他还活着。

然后，几个孩子给他们讲了一些活到100岁以上的老人的故事。一个小孩问：“人为什么会死呢?”孩子们对此有过讨论。当年事已高的人去世时，我们谈论这件事的感觉是正确的，尽管它仍旧令人悲伤，但如果是年轻人去世，我们会觉得是错误的，这不应该发生，小组里的孩子们对此达成了一致。

阿米娜继续讲她的故事。她描述说，她和母亲一起在医院的走廊上寻找安楠。她说她不知道安楠在哪儿，也不知道要去哪儿，所以她问了走廊里的医生和护士。她问他们：“你们知道安楠在哪里吗?”她说：“我问的每个人都知道他的情况，并告诉我在哪里可以找到他，他们都知道安楠的房间在哪里，以及他是谁。“我说，听起来她觉得安楠在那里有一个合适的位置。她说，“是的。”两个孩子说想去看望安楠，感到很难过。大家似乎都很平静。

然后阿米娜开始讲话，好像在继续她的故事，但有些颤抖和不安：“好吧，说到安楠，有些人觉得这很痛苦。但是其他的事情也是痛苦的。我妈妈独自带着我和我妹妹。我不该这么说，但是如果她死了，谁来照顾我们呢?”

我认为阿米娜想对团体表达的是，安楠已经不再是班级中的一员了(尽管对他可能会有一些矛盾的情感)，当然这并不一定意味着一定要将他排除在班级之外，也不是他自己拒绝了班集体。这群孩子开始觉得安楠在别的地方有一个合适的位置。我认为这种为垂死的孩子想象出一个合适的位置的能力，包括他将在记忆中占有一席之地的想法，与容忍一个专注的或悲伤的母亲的幻想能力是相关的。在阿米娜的故事中，这些能力的发展需要有一个思维过程，细心的医院工作人员可以与家长联系，确保每个人都知道安楠在哪里。

阿米娜也带领团体从位于安楠的孤独探索转向寻找自己内心的迷失、被遗弃和恐惧的感觉。海伦和我认为阿米娜是在告诉我们，当我们为安楠感到悲伤时，我们也可以为自己的生活感到悲伤和担忧。

在团体中，我和孩子们以及老师之间的互动和对话，开启了一种不同的情感体验，这有助于内在空间的发展。对这些孩子中的许多人来说，找到并拥有一个合适位置的情感意义取决于他们自己或他们父母那一代是否被实际的流离失所和散居的历史所淹没，是否这些历史在今天仍在痛苦地回荡。这使得这些团体牢固地建立在学校、家长和儿童心理治疗外展项目之间的关系上，而明确征求家长的许可也变得更加重要。

团体结束后，海伦报告说班级文化发生了微小但重要的变化，孩子们在一起学习的更好，也会互相帮助了。课堂上大家也讨论了很多关于安楠的记忆。攻击性明显减少了。几个孩子给海伦讲了更多家里发生的事情。一些孩子的困难变得更加明显，而这些则由学校和儿童心理治疗外展项目所承担。我认为值得注意的是，对于那些母亲患有慢性抑郁症或成瘾的孩子（第三组中沉默的女孩）来说，这些小组似乎不是很有用，或者说可能特别困难。我不知道这样短暂的干预是否适合情感上极度孤僻的孩子，他们不愿冒险破坏自己的防御能力。

四个月后，安楠去世了。他的同学们现在是小学的最后一年，他们非常沮丧，他们和海伦一起给他的父母写信，并组织了全校的集会，安楠的父母也参加了。海伦和我继续一起关注班上的情况。

结论：对信心的反思

同学的重病和迫在眉睫的死亡让这个平均只有九岁的班级陷入了原始的焦虑状态，这加剧了他们之间的冲突和暴力。他们的老师和学校，以及后来孩子们在小组中所做的工作，帮助他们形成了一种内在的感觉，即垂死的孩子不一定要占据所有的心理空间，父母与孩子可能会链接在一起，也可能与孩子分离。一种俄狄浦斯的结构，允许父母的内在和外在比他们的孩子活得更久。

当然，当班级开始适应新的格局时，在重组后的班级群体中，普通的嫉妒和竞争重新出现，但海伦认为，尽管持续的，尖锐的环境困难时有发生，但总体来说孩子们在合理地合作与发展。探索因丧失而激起的情感，包括找到或重新找到与父母的内在和外在的关系，似乎让孩子们更容易接触到自己的脆弱和恐惧。

在本文的开头，我提到了信心的丧失。我认为，在当前的政治和经济环境下，我们变得软弱了。在英国，我们担心我们无法阻止婴儿（CAMHS）的死亡，我们对被认为是不堪重负的家长（NHS）感到愤怒，他们可能无法拯救孩子，有时似乎没有注意到我们仍然在这里。例如，我在这篇文章中提到的儿童心理治疗外展项目，是由CAMHS通过学校预算提供的资金组织支持的，但每年必须从慈善机构或捐赠机构筹集大部分资金。生存的不确定性越来越大。在这样的阴影下，我们如何发展?

在与海伦交谈并协助这些团体时，我想起儿童心理治疗师确实有资源：长期严格训练的优势，我们的分析，我们从导师、督导师和同事那里学到的东西。我们对自己的焦虑、侵略和抑郁有一定的了解。我们有不受欢迎的习惯。我们有坚定的，鼓舞人心的工作，我们的分析和儿童心理治疗。

当我们在诊所外工作时，大多数时候我们不会直接与家人或非临床同事谈论游戏中的无意识过程和沟通。我们不会公开提及隐藏在房间里的行为和谈话背后的原始焦虑。但我们知道它们的存在。这帮助我们找到勇气带给我们信念，带着信念和勇气，我们可以自信地说一些不那么精神分析的事情。

参考文献见原文

Where Ayanle is: helping a school class prepare for loss (2015). Journal of Child Psychotherapy, 41(2):131-140