老祖宗说，伤筋动骨一百天。然而，在四川华西医院骨科，髋、膝关节置换术后平均住院日仅3.0天，不仅如此，围术期输血率髋关节置换术0.8%，膝关节置换术0.23%。这些数字极大颠覆了我们对传统骨科的认知，让我们初窥加速康复的神奇。华西医院骨科目前是国家卫健委骨科加速康复能力建设培训基地、全国骨科血液管理示范病房，荣誉的背后有怎样的故事？本期，我们特别邀请了四川大学华西医院骨科裴福兴教授，请他讲述华西骨科的那些事儿。

厘清思路 拨云见日 探索骨科加速康复密钥

加速康复外科，简称ERAS，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化管理措施，以减轻患者的手术应激反应和减少并发症，从而最终使得患者加速康复。这一概念在1997年由丹麦外科医生Henrik Kehlet首先提出，强调应基于多学科协作给予患者多模式照顾。ERAS一经提出，迅速拓展应用于普通外科、泌尿外科等多领域。

ERAS在国外悄然兴起时，裴福兴教授正在美国麻省总医院学习，美国的围术期血液管理模式给他留下了深刻印象。1998年回国后，裴福兴教授在华西医院开展关节置换手术时开始有意识地关注围术期患者贫血和术后失血的处理。2002年，他在《中国矫形外科杂志》发表了我国第一篇骨科围术期贫血管理论文“重组人红细胞生成素在全髋关节置换中的应用”。

2007年，黎介寿院士将ERAS的概念引入我国并率先在普通外科开展。裴福兴教授敏锐地意识到ERAS对于外科患者的巨大意义，开始思考在骨科推行。然而，不同于普外科，骨科手术有其特殊性，比如普外科患者术后胃肠道大多受到显著影响，而骨科患者术后胃肠道几乎不受影响。那么，骨科加速康复的关键是什么呢？

影响骨科手术加速康复的难题，最主要的是三个方面。其一是出血多，输血多。骨科向来是医院的输血大户，手术出血多，止血困难，输血量大易发生失血、输血的并发症。其二是疼痛，不仅是手术带来的疼痛，还有术后功能锻炼导致的剧烈疼痛，卧床时间长易发生卧床引起的并发症。其三是感染，骨科手术多为开放性伤口，容易感染，同时，骨折固定、关节或韧带重建等操作均需要内置物，增加了骨与关节感染风险。

找到了影响骨科加速康复的难点，裴福兴教授豁然开朗，减少失血，减少疼痛，减少感染，这是骨科加速康复的三大关键技术。必须进行深入研究，解决好影响骨科加速康复的难点、关键点问题，才能使骨科加速康复正规有序的发展。

另辟蹊径 环环相扣 创新研究驱动临床实践

裴福兴教授选择了多年潜心深耕的血液管理作为加速康复研究的第一个攻坚对象，提出了“开源节流”策略。他解释说，人体本身是最大的“血库”，术前加强贫血管理，通过治疗贫血及其他并存疾病和加强营养等措施改善患者状态，改善自身“血库”储存，使得患者对术中失血的耐受增加，对外来输血需求减少，这就是“开源”，同时通过术中微创操作、控制性降血压和抗纤溶药应用等措施减少出血，实现用血“节流”。

在诸多措施中，氨甲环酸是裴福兴教授的神来之笔。氨甲环酸是一种有60年应用历史的抗纤溶药物，可通过降低纤溶活性，进而降低由于纤溶反应增强所致的失血。裴福兴教授带领团队经过大量的临床研究，确定了在骨科加速康复中氨甲环酸的使用方法和剂量，形成了完备的关节置换术围术期氨甲环酸应用方案。2012年，华西医院髋关节和膝关节置换术输血率分别为15%和12%；在应用氨甲环酸之后，2019年，这两个数据分别下降至0.8%和0.23%。目前氨甲环酸应用方案已从关节外科推广至创伤外科、脊柱外科乃至整个骨科。

2012年，裴福兴教授获得国家卫计委公益性行业科研专项“关节置换术安全性与效果评价”的资助，在全国26家医院验证华西的“开源节流”经验并制定相关技术规范，据悉，在该项目数据库连续3年20000多例手术中，异体输血率由2014年27.05%降到2016年的9.55%，住院天数由14.93天降到9.7天。

今年10月24日，健康报头版头条以“华西：用血大户的‘开源节流’经”为题介绍了裴福兴教授团队的经验。裴福兴教授说，如果外科医生都能够重视围术期患者术前贫血的诊治，同时能够很好地应用减少术中出血的措施，血荒问题将会逐渐缓解。

骨科加速康复的第二个关键就是疼痛管理。裴福兴教授介绍，骨科术后1~2天的疼痛主要来自手术切口，但此后的疼痛则主要来自纤溶引发的炎症反应，也就是炎症性疼痛。他的团队在开展氨甲环酸研究中发现，氨甲环酸不仅抗纤溶，还可以抑制炎症反应，从而发挥止痛作用。就此，裴福兴教授团队提出了氨甲环酸加地塞米松的联合方案，通过抑制手术部位的炎症从源头上减少疼痛的发生。这一策略的实施使得原本需要阿片类药物才能止痛的患者摆脱了对阿片类的依赖，止痛疗效显著提升。

裴福兴教授介绍，骨科手术后感染是严重的并发症，是灾难。如何预防感染重在预防，择期手术清洁切口应重视术前并存感染灶的排查和贫血、低蛋白血症的纠正；围术期严格皮肤清洁，坚持无菌观念，微创化操作，精准对合组织逐层缝合，适度加压，合理应用预防性抗菌药物等措施，必然会减少术后感染并发症。前两个环节的血液管理和无痛化管理会正面调整患者心理和机体，提高免疫力，也一定会提高机体的抗感染能力，术后能够在2~3天出院，也显示了术后患者感染机率不大，全身情况好，功能康复达到满意。但后续仍需在预防和控制感染方面进一步加强研究和优化临床实践。

心系国家战略 强调顶层设计 推动学科理念革新

裴福兴教授不仅注重发展骨科加速康复的相关技术，更注重骨科加速康复理念的推广普及。他说，国家健康战略的实施要求我们医生要提高服务能力、创新能力和服务效率，国家医保政策改革也要求我们减少过度用药和住院时间，降低医疗费用。加速康复外科的理念很好地解决了这些需求。

2015年起，裴福兴教授团队联合国内专家制定了7部围术期血液管理专家共识。2017年，在国家卫健委医管局支持下，裴福兴教授参与启动了创建“中国骨科手术加速康复围术期血液与疼痛管理示范病房”活动。2019年11月，国家卫健委发布文件，确定开展ERAS骨科试点工作，裴福兴教授任骨科专家组副组长。目前首批试点医院已有195家，同期建立的我国ERAS骨科数据库填报也非常踊跃。

裴福兴教授强调，加速康复是一个系统工程，是医院层面的工作，需要多学科共同合作，而不仅仅是一个科室的工作。他指出，我国目前推行加速康复还存在很多难题。加速康复要求多学科协作，但我国医疗资源匮乏，很难对每个病例实现多学科共管；我国已进入老龄化社会，老年患者共病较多，对我国当前的首诊医生负责制又提出了高要求，即首诊医生需要具备全科或多学科知识，以便能准确及时会诊，确保患者以最佳状态接受手术，保障手术安全；住院患者检查等待时间长、医疗质量参差不齐等因素导致患者留院时间延长。解决这些难题最重要的是医院管理层的决策部署。只有管理层更新观念，认识到ERAS是提高医疗质量最好的抓手，加强顶层设计，成立多学科专家协作组，才能行之有效地推动ERAS建设，使得医院高精尖技术设备规范高效地用在患者身上，更好地保证患者的医疗质量和安全，真正加快患者的康复进程。

裴福兴教授介绍，团队正在通过多种形式，如组织骨科加速康复医院院长论坛，在《中国医院院长杂志》开辟”骨科加速康复医院院长”专栏，推动院长们带领加速康复外科更好发展。

华西医院被誉为西部医疗“航母”, 也是中国医院管理改革的尖兵。在ERAS领域，华西也当仁不让。裴福兴教授说，骨科正在承担起ERAS探索者的角色，显然，裴福兴教授带领他的骨科团队在加速康复领域乘风破浪，实践“无血、无栓、无痛、无感染”的终极目标。

胸有凌云志，无高不可攀。祝福华西，祝福中国骨科！

编辑整理丨中国医学论坛报 可颂