得了肾结石，体外冲击波治疗后，居然出了人命！|出血|治疗|结石|肾盂|肾结石

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碎石有风险，治疗前要评估。

泌尿系统结石是一种常见疾病，最常见的症状包括血尿，腹股沟、腹部或腰部疼痛。在美国，肾结石的患病率从1970年的3.8%上升至2010年的8.8%，每年的医疗费用为38亿美元。据估计，每年有超过50万人因肾结石问题到急诊室就诊[1]。

自1980年Chaussy等首次将体外冲击波碎石术（ESWL）推上历史舞台，这种技术已经一跃成为治疗泌尿系统结石的一种常用而成熟的疗法[2]。大约3%-7%的患者在接受ESWL治疗后出现并发症，通常较为轻微，但患者可出现严重感染、肾损伤、肾功能不全或腹膜后出血等可能危及生命的罕见并发症[3]。以下《 J Korean Soc Radiol》杂志报道[4]的一例与ESWL有关的致死性肾脏感染的案例可能让你大惊失色。

碎石后第二天，不治身亡！

这是一位既往有潜在糖尿病的65岁女性，因左季肋区疼痛就诊，患者无尿路感染的症状。在不同医疗机构的尿液分析中，她的尿白细胞为10-20/HPF，红细胞为5-10/HPF。如下图所示，腹部平扫CT示左侧输尿管近端有一7mm大小的结石，伴有左肾弥漫性肿大、肾积水和肾周浸润。

腹部平扫CT

由于没有使用造影剂，此时影像学无法排除肾盂肾炎的诊断，但肾实质无明显破坏。于是，医生为患者安排了ESWL治疗，以击碎输尿管近端的结石后顺利随尿液排出体外。 ESWL治疗采用的是标准方案：总能量为180 J/cm2的3000次冲击波。

术后不久患者出现止痛药无法缓解的持续腹痛和少尿。转诊至急诊科后，医生查体发现患者的血压128/75mmHg，体温37.7°C。实验室检查示白细胞19.08×109/L，血小板计数15×109/L，C-反应蛋白331.52mg/L，血沉36mm/h，肌酐5.46mg/dl（482.7μmol/L）。由于无尿，无法为患者进行尿液分析。复查腹部平扫CT示左肾实质已被气体替代和完全破坏，并且气体蔓延至肾周间隙，而左侧输尿管近端结石并无碎裂变小。

复查腹部平扫CT

至此，急性气肿性肾盂肾炎的真相已经水落石出。由于左肾被严重破坏，医生为患者进行急诊左肾切除术。术后患者出现无尿和严重低血压，患者只能接受持续性肾脏替代治疗，但血压依然难以升高并出现败血症。第二天患者不治身亡。后续血培养发现大肠杆菌阳性，组织病理学中报告肾实质广泛坏死、出血和局灶性脓肿的形成，这些征象符合肾梗死。

ESWL的并发症要警惕

ESWL的并发症主要包括残留结石碎块、感染以及对泌尿生殖系统、胃肠道、心血管等部位的组织损伤[5] 。气肿性肾盂肾炎是由于气体在肾排泄系统、肾实质及肾周组织聚积而导致的一种肾脏严重感染性疾病，常见于糖尿病患者或尿路梗阻的患者，其并发症和死亡率均很高[6，7] 。

上述案例是文献报道的第一例ESWL引发气肿性肾盂肾炎的病例[3] 。Kamil GS等也曾报道一例与体外冲击波碎石术有关的上尿路感染，患者是一位81岁的女性高血压患者，在接受ESWL治疗左肾盂结石（大小10mm）后，患者出现发热、左腰痛，腹部CT发现左肾集合系统气体，最终诊断气肿性肾盂炎（通常病情较气肿性肾盂肾炎轻微），患者接受了广谱抗生素和左肾造瘘术 [8] 。

ESWL引发感染的发病机制方面，ESWL治疗时可在组织和血管中产生撕裂和剪切力以及空化效应，继而可能导致肾损伤，而血管内气泡的膨胀或塌陷则会导致血管损伤 [5，9-11] 。在糖尿病这一感染的易感因素的助力作用下，患者在ESWL治疗时肾实质和血管损伤的基础上易发生产气细菌感染，从而导致气肿性肾盂肾炎或气肿性肾盂炎。

ESWL的禁忌证要掌握！

上述案例为我们敲醒了警钟，当糖尿病患者在ESWL后出现腹痛、发热时，临床医生应考虑到气肿性肾盂肾炎或气肿性肾盂炎这类不同寻常的上尿路感染的可能性，并密切观察患者是否有感染性休克的临床症状。尤其是当患者无尿路感染的症状时，脓尿是一种重要的感染征象，也是ESWL的绝对禁忌证。感染性结石或未经治疗的尿路感染患者如果接受ESWL治疗，发生肾盂肾炎、菌血症和败血症的风险明显增加。

ESWL的其他禁忌证包括妊娠（与低出生体重、流产和胎盘移位有关）、主动脉瘤（出血和破裂的风险增加）、出血倾向（如正在服用抗血小板或抗凝药物的患者发生出血的风险增加）、严重或未经治疗的高血压（术后出血和肾周血肿的重要危险因素）[1]。

总结

因此，临床工作中应谨记每一种的手术或操作的禁忌证，与此同时，重视患者的每一处蛛丝马迹，才可能避免悲剧重演。

参考文献：

[1]Manzoor H, Saikali SW. Renal Extracorporeal Lithotripsy. [Updated 2020 Aug 21]. In: StatPearls [Internet].Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560887/

[2]Chaussy C,Brendel W,Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2:1265-1268

[3]Kim SH,Chung DJ,Yeo DM,et al.Emphysematous Pyelonephritis:A Rare Life-Threatening Complication after Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy[J]. 2015;73(3): 204-208.

[4]Maziak DE,Ralph-Edwards A,Deitel M,et al.Massive perirenal and intra-abdominal bleeding after shock-wave lithotripsy: case report. Can J Surg 1994;37:329-332.

[5]Rassweiler JJ,Knoll T,Köhrmann KU,et al.Shock wave technology and application: an update. Eur Urol 2011;59:784-796.

[6]Huang Kelly HA, MacCallum WG: Pneumaturia. JAMA 1898, 31:375-381.

[7]MahesanT,Reddy UD,Chetwood A,et al. Emphysematous Pyelonephritis: a Review of a Rare Condition. Curr Bladder Dysfunct Rep 10, 2015:207–211.

[8]Seker KG,Arikan Y,Cetin Seker Y,et al.An Unexpected Complication After Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: Emphysematous Pyelitis. Cureus. 2020 May 27;12(5):e8307.

[9]Chen H, Kreider W,Brayman AA, et al.Blood vessel deformations on microsecond time scales by ultrasonic cavitation. Phys Rev Lett 2011;106:034301

[10]Skolarikos A,Alivizatos G,de la Rosette J.Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention. Eur Urol 2006;50:981-990; discussion 990

[11]Zhong P,Zhou Y,Zhu S.Dynamics of bubble oscillation in constrained media and mechanisms of vessel rupture in SWL. Ultrasound Med Biol 2001;27:119-134