Hi，我是T博士教你买保险公众号的主笔陆拾肆。

没有接触过商业保险的朋友常常会有这个疑惑，我都有医保了，为啥还要买医疗险？

此时，我往往想起我大姨训斥小姨的场景:

小姨说：“公司给我上的有医保（城镇职工医保）啊，为啥还要上这个医疗险？”

大姨说：“你二姐（也就是我妈）当时做（乳腺癌）手术花了那么多钱新农合（新农村合作医疗）给报销了那么一点，你不知道吗？”

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什么是医保？

医保可以分为三类，农村户口的伙伴参加的新农村合作医疗、没有工作单位的市民参加的城镇居民医保、上班族缴纳的城镇职工医保，都是医保。

通常我们搭建的健康保障包括医保、意外险、医疗险、重疾险、定期寿险。

比如，有读者问新生儿买什么保险，如果还没有办理少儿医保的话，建议先办理下少儿医保。

带上出生证、户口本、父母身份证、结婚证到街道医保服务点办就可以了，每年只要200块左右，孩子就有了基础的医疗保障，越早办越好。

可以看到我把医保放在了很高的地位，为什么呢？

因为医保是一项国民福利，它有商业医疗险无可比拟的优势。

首先，所有既往症（不管多严重）都纳入保障。

假设有一个人没有医保，他不幸罹患癌症后开始缴纳医保，只要缴满12个月，他就可以享有医保保障了。

但是他如果选择商业医疗险，是不可能承保的。

其次，只要持续缴费，医保是保障终身的，但很多商业医疗险一旦停售，保障就没有了。

比如这次新冠疫情，从境外回国人员，有医保社保的，确诊后发生的治疗费用，可以报销。

没有医保社保的，哪怕是中国公民原则上也要自行负担治疗费用的。

所以，我们搭配健康保障的第一个环节就是医保，其次才是意外险、医疗险、重疾险等商业健康险。

那么，我们有医保为什么有时还是会出现“看病贵、看病难”的现象？

一是因为医疗通胀，一是因为医保的局限性。

02

医疗通胀是通货膨胀的3倍？

4万块钱的药，我吃了三年，房子吃没了，家人也被我吃垮了。

——《我不是药神》

近年来，美国著名咨询公司美世集团都会发布当年全球医疗趋势报告，报告收录了52个国家和地区的医疗通胀率与通货膨胀率情况。

数据来源：美世达信

数据显示，过去三年，全球医疗通胀率在9%以上，而通胀率在3%左右。

这意味着什么？简单来说，就是人们看病需要的钱比买东西需要的钱增长得更快。

2018年，中国医疗通胀率冲到9.7%，是当年通货膨胀率的4.4倍。

一位北京中年男子的岳父因为不小心开了一扇窗，打了个喷嚏，就碰倒了家庭财富的多米诺骨牌。

短短一个月，在岳父送进ICU时，这位中年男算了一笔账：

以ICU一天花费8000-20000元、人工肺开机6万，往后每天2万的花费（岳父需要人工费辅助呼吸）以及其他治疗费用来算，即使变卖所有理财产品，加上岳父岳母的养老金，也只能支撑30-40天治疗。

一场流感，一个月医疗费高达约100万，但相应的，治愈率只有30%，要想活下来且能够生活自理的概率只有3-7.5%。

03

医保的局限性

曾经的北外副教授乔木辞职去美国后，写道：在中国一直交着医保， 与妻子每月各自交1200多的社保。在美国就是小病扛，大病回国看。

美国医疗技术发达，为什么还要回国看？

这就涉及到医保系统的不可能三角：医疗的便宜、服务和高效是不可能同时满足的。

网上有个传播广泛的帖子如是说：

美国选择了高效和服务好，结果是昂贵无比，普通家庭医保费用接近房租，叫个救护车就能破产，医保是最重要的政治议题之一。

图片来源网络

加拿大选了便宜和服务好，结果就是慢慢等，慢慢排队。

根据加拿大智库弗雷泽研究所发布的《等待接受公费医疗所造成的私人经济损失》调查报告，在加拿大排队接受治疗，需要等待长达9个多星期时间。

中国选择便宜和高效，结果是医生高强度工作，门诊每个病人三分钟，手术后尽可能早出院，病床极度紧张，伴随着我国医保使用的诸多限制。

比如，报销额度有限制

医保报销有起付线和封顶线上线两条线：

起付线一般设置在300-1800元不等，起付线以下的部分都需要自己承担，

封顶线也就是医保报销的限额，住院报销一般最高限额为10-40万左右，门诊报销一般为2万，超过的部分也需要自己承担。

当然，具体的城市也是有差别的；报销的上限还受缴费时长的影响，医保连续缴费时间越久，每年的报销上限就越高。

所以，不要轻易断交医保。

报销范围的限制：

药品报销有范围：中国目前批准可销售的药品总数在20万左右，2020年新版医保目录共收录药品2709个，仅占药品总数的1.3%。

很多好的药物，医保都是报销不了的。

服务设施有范围：仅限普通部床位费，不包括VIP病房、国际部特需部等。

报销比例有限制：

基本医疗保险国家药品目录将药品分为三类，

甲类药品由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，除必须扣除的项目外按100%报销；

乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格较高的药品，医保可以报销70-80%；

丙类药品是除开上述两类，非临床必需、价格较高的药品，医保不报销，全部由个人自费。

最终医保可以报销的医疗费如图所示：

04

医保限额政策

在医保施行的过程中 ，还有一个医保限额政策。

简单一点解释医保限额就是：医保部门给每个省一定的医保费用额度，每个省分配给各家医院，每家医院分配给各个科室。额度用超过的，扣医生的钱，并且实行连坐制，整个科室受牵连。

医保限额的政策初衷是为老百姓控制医疗费，但是最终执行起来，往往有点矫枉过正了，通过种种途径来控费：

比如单病种限制

一位病人，不管他得了几种病、医生为他治疗了几种病，医保都只按他住院病历里的第一个疾病和医院结算。

一位60岁男性，因为胃癌入院，需要做胃大部切除，他同时有高血压，糖尿病。最后出院时候花了12万。医保报销4万，自己支付8万。但是医保部门不会给医院4万，而是1.8万。

为什么是1.8万呢？这是国家进行的标准化临床路径经过统计之后得出的价格，全国通行，胃癌手术的治疗费，医保就是支付1.8万。

就这位病人而言，医生多花了2.2万，导致医生本人和科室其他人按一定比例扣奖金。

有一位医生说，“去年我们科亏了约二十万，医院直接要我们科室承担30%啊，差不多七万啊，就科室几个医生承担啊，每个月奖金扣2000元，连扣几个月啊。

“我们累死累活换来的是扣奖金啊！现在医院政策是医保亏损扣30%，医保有剩余奖励3%”。

所以，多理解一下医生吧，人家不仅给病人看病，还往往倒贴钱呢。

在可选择范围内，医生为了控制费用，只能想各种办法——

用便宜的药

例如头孢呋辛酯是医保范围内的甲类药，国产的10元左右，进口的50元左右。

医生为了控制费用，用国产的。但是，治疗效果真的一样吗？

如果你有亲戚同学是医生，可以问一下，会告诉你实话。

用便宜的植入器材

例如人工关节置换，医保要求全部费用加起来不能超过5.5万。

可是，5.5万真的是“臣妾做不到”啊！进口关节最便宜的就要3.8万，加上麻醉费用就4.8万。

加上手术费，就五万了！

（医生手术费太少是另外的话题……）

医生遇到患者要求用好的人工关节，也只能无奈拒绝啊！

明明年轻人应当用更贵一点的，因为能用的长一点，也意味着可以晚一点再做一次植入手术，但是有医保控费的紧箍咒，医生也没办法。

还有的，例如明明高级敷料可以防感染、减渗出， 对不起，医保患者只能棉垫加绷带；

消化道手术的病人，能进食了，就不开营养液了， 因为医保见到能进食就不报营养液的费用了。

但病人即使能进食，初期也只能进流食，还往往食欲不振、吸收不好，如果辅之以营养液，愈合或康复效果会更好。

说到这儿，忍不住感慨一下：我们不要一味追求所谓的“性价比”，尤其是在信息不对称的行业，例如医疗行业。

保险行业也是如此，我们作为保险经纪人，可以根据客户的需求，从众多保险公司的产品中选择最合适的产品或产品组合，而不必为哪一家保险公司站台。

我做的是，不让客户花冤枉钱，但绝不是为客户挑选最便宜的。

任何产品，最便宜的，未必是最好的。这是常识。

限制病人住院时间

“被出院”最极端的就是耽误了病情，搭上了性命的代价。

有人在知乎上写道：

我表弟得了再生障碍性贫血，在广州某大医院治疗，经常都叫他出去买药……后来表妹类型（和表弟）全相合，花了几十万移植，移植完了半个月出院。感染后去医院，半个月又让他出院。现在才明白为什么住院每次都是十五天，毫无意外。本来一个不用死的病，活生生，折腾了一年，最后如无意外死了……

医保病人出院的时候，有可能不是病好了，而是医院为了减少支出，让你提前出院

拒收医保病人住院

这几年，每到年底，医保病人入院难都是媒体关注的话题。

想要医保看病最好的时间可能还在上半年。

医院不再进抗癌药

这是医保对医生“药占比”的考核。

药占比，是指药物费用占整体医疗费用的比例。

2017年，试点城市的公立医院药占比(不含中药饮片)要求总体降到30%。

因为“药占比”的考核，导致一些抗癌药虽然进了医保，但是在医院就是买不到。

机械执行“标准化临床路径”

中国推行“标准化临床路径”，一方面是规范医疗行为，更重要的是为了控制医疗费用。推行至今整整10年了，不时会有新增，迄今临床路径总量已超过1000个病种。

“标准化临床路径”规定了治疗路径和用药范围，例如冠心病合并瓣膜病的“标准化临床路”中对于药品的部分规定如下图：

如果病人是医保体系的，医生如果不按上面的路径开药，是违规的。

但是，制定这个路径到现在这几年里，新研发的药物，即便效果更好、副作用更少，医生在医保框架内是不可以开的，但在特需部和国际部没有这些限制。

05

医疗险可以提供什么？

综上所述，我国医保相比医疗险有优点，也有缺陷。

这无可厚非，因为中国这么多人口， 医保注定只能是“广覆盖、低保障”。

李克强总理专门强调过，建立大病保障制度，要创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。

商业医疗险可以作为医保的有力补充：

覆盖人工肺、ICU费用；

报销医保外进口药、自费药、靶向药、院外特药等；

涵盖放射疗法、化疗透析、门诊手术等多种治疗手段……

通过中高端医疗险还可以实现：

哪里有最好的医疗资源，就可以去哪里；

看病无需付费，保险公司和医院直接结算；

不必靠“人情”，就能找到更好的医生、床位；

突破医保的限制，获得更好的治疗方案、就医体验；

关键时刻提供医疗转运等服务……

希望我们在需要住院的时候，可以在医保之外，有更多、更好的选择。

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如何用医疗险解决看病贵看病难？

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我为什么买保险？这是最好的答案 ？