作者 Mark J. Goldblatt

编译 杨光

Mark J. Goldblatt医生是马萨诸塞州剑桥市的一名精神科医生，隶属于McLean医院。有着超过20年的临床经验。

原文Suicide and masochism: The evolving relationship between guilt, suffering, self-attack and suicide发表于(2010). Psychoanalytic Psychotherapy, 24(2):93-100

受虐狂是一种复杂而有趣的现象。自我攻击可以达到很多目的。有些病人经历了严厉的自我批评，身体伤害，甚至是痛苦的死亡想法，但实际上并没有自杀。其中一些患者最终可能会自杀，但对许多人来说，自我折磨可能以急性或慢性的形式独立存在。这篇论文把受虐狂和自杀作为两个独立而又相互关联的现象来阐述两者之间的复杂关系。

介绍

受虐狂是一种从痛苦中获得快乐的现象，自从Freud早期在驱力理论中努力将其概念化以来，就引起了精神分析的兴趣。自杀现象也很复杂难以解释清楚。自虐被用来指自我攻击的行为，自我批评的判断和自我挫败的行为，并暗示自己一些痛苦是极其重要的。身体/自我为了能够承受苦难而坚定的活下去。然而，自我攻击和剥夺的逻辑终点是死亡。受虐狂和自杀揭示了痛苦和自我攻击这两个概念之间相互关联的方面。

本文将探讨受虐狂与自杀的关系。受虐狂会不可逆转地导致自杀吗?受虐狂能防止自杀吗?或者，也许，这是两个独立的，甚至是完全不相关的现象?

有边缘性精神疾病的患者挣扎于自我毁灭的冲动和自我伤害的行为之中。这些病人经常自杀和自残。在这些患者中，虽然对自己或他人的攻击很明显，但受虐和/或施虐的程度会有所波动。明确受虐狂和自杀的独特轨迹很重要，因为它们的治疗反应不可避免地有所差异。临床案例将被用来表述潜在的受虐狂和自杀意念，这些意念会影响针对具有受虐和自杀问题复杂组合的患者的治疗干预。

Freud的观点

Freud在较早的时候就对施虐狂和受虐狂进行过思考。在《性学三论》(1905)中，他强调性本能的攻击性成分是施虐狂的根源，并将受虐狂等同于对性客体的被动倾向。他把施虐狂和受虐狂巧妙地联系在一起，作为一个单一实体的两个方面。他的观点随着时间的推移而演变，最终提出了一种原始受虐狂理论，与受虐狂的问题与死亡本能理论直接联系了起来(Freud, 1924)。

Freud认为负罪感在施受虐和自杀中扮演了重要的角色。他认为罪责与痛苦和施受虐密切相关，罪责是消极治疗反应的煽动者，是一种破坏性的无意识机制，会导致治疗被破坏 (Freud，1923)。内疚也是抑郁不可分割的一部分。在忧郁症中，罪恶感是很明显且常见的状态:

过分强大的超我已经控制了意识，以无情的暴力向自我发起怒火，仿佛它已经占据了这个身上所有虐待狂特质。

在这种情况下自我放弃自己是因为它感到自己被超我憎恨和迫害，而不是被爱着。因此, 对自我来说，活着就意味着被爱着，被超我爱着……但是,当自我发现自己处在真正的危险之中时，它会认为自己无法依靠自己的力量去战胜危险,就好像它自己抛弃了所有能保护自己力量,任由自己去死。

(Freud, 1917, p. 58)

在自杀的概念化中，内疚产生了强烈的自我憎恨，以至于自恋投射被撤回，自我被抛弃，任由自己面对死亡。

早期Freud(1917)在哀悼和抑郁中提出了自杀的另一种可能的机制。他认为忧郁者内疚的自责来自于失去了对能够包容矛盾的客体的认同：

客体的阴影落在自我身上，从此自我被一种特殊的力量所评判，仿佛自我就是一个客体，一个被遗弃的客体。(1917, p. 249)

在自杀性抑郁的人身上，会发生分裂，这样自我就会被当作带着矛盾的客体来对待，而攻击自我是一种疏导敌意的方式，这种敌意与客体有关。在自杀的概念化过程中，负罪感再次扮演了核心角色。

罪恶感的普遍影响在《受虐狂的心理经济问题》(Freud, 1924)中再次被提及。Freud在这里描述了受虐狂的三种形式。其中一种，道德受虐狂，由一种几乎无意识的负罪感构成，这种负罪感产生了惩罚的需要。为了招致惩罚，受虐狂“必须违背自己的利益，必须破坏他在现实世界中展现的前景，而且可能必须毁灭他自己的真实存在”(p.170)。

内疚被看作是自我和超我之间紧张关系的表现。当意识到自己没有满足超我(良心)的需求时，自我会做出焦虑地反应。神经官能症所带来的痛苦正是受虐倾向的价值所在。痛苦是重要的，因为它满足了审判机制所创造的需要。在极端情况下，无意识的负罪感会产生消极的治疗反应——最激烈的对抗，因为它有能力破坏治疗(Freud，1923):

我们面对的是一种“道德”因素，一种罪恶感，这种罪恶感从疾病中得到满足，并且拒绝放弃痛苦的惩罚。(Freud, 1923, p. 49)

内疚对苦痛的需要可能会破坏对治疗的努力，就像它可能会破坏自我一样。

对于属于受虐群体的病人来说，痛苦是至高无上的。内疚需要通过自我惩罚，来恢复心理平衡。那些遭受严酷的超我折磨的病人，通过痛苦来补偿这种折磨，他们对惩罚的体验远远好于负罪感的情感体验。

痛苦是最重要的，因为它能提供精神上的解脱。痛苦带来的损失是在预料之内的、令人害怕的，但总是被无视。这些患者将自己体验为自愿的受害者，他们不敢放弃痛苦，因为害怕出现更糟糕的选择(即无法忍受的情感状态)。

在这里，让受害者活着是最重要的。受害者没有遭受酷刑会让他们失去超我的支持，变得脆弱。放弃痛苦会让这些病人极度焦虑，因为痛苦也是一种能够提供内部结构和稳定的防御组织方式。这些病人对治疗提出了一个困难的挑战，因为他们根深蒂固的需要强迫行使他们渴望的防御性痛苦。

治疗中更进一步的挑战是它们引起的反移情反应。Reich(1972)描述了这些具有受虐人格的患者，推断他们有一种无意识的意愿，用他们的痛苦来折磨他人。施虐和受虐的成分只有在心理治疗中通过移情和反移情的相互作用才会变得明显。对这类患者的反移情体验可能特别困难，但可以有效地告知分析师，患者的内疚所产生的攻击性敌意和致命的愤怒。

对这些患者的自杀风险的评估显然非常复杂。有受虐倾向的病人会给他们的分析师带来极大的担忧。然而，杀死自己将剥夺患者最重视的受害者。在许多情况下，这种担忧反映的不是迫在眉睫的自杀风险。对病人自杀的恐惧可能反映出与反移情敌意相关的问题(Maltsberger & Buie, 1973)。施受虐的反移情使分析师能够面对和体验病人的内疚和对痛苦的防御需求。这样的澄清允许病人处理以前无意识的影响，避免消极的治疗反应和恶化成自杀的风险。

临床案例

50岁的律师大卫在他成年后的大部分时间里都在想着自杀。他长期感到愤怒和贫穷，认为死亡会结束他的痛苦。虽然他在工作上很成功，但他却时时害怕失去职位 ，他担心自己的无能会被暴露出来。他的脑海里总是有这样的想法:“我想死。”

他的婚姻没有爱情和性。他不能容忍他的孩子，即使他们试图为了庆祝他的生日做一些特别的准备。为了报复他在这个世界上所经历的剥夺，他反过来剥夺了自己所有美好的东西。他在冬天不穿外套，有时不吃不喝，因为寒冷和饥饿带来的痛苦而感到安慰。每当他看到以前的同学取得成功时，他就会勃然大怒，让自己饱受饥饿的折磨。如果他看到一个他不可能遇到的漂亮的年轻女子，或者一对相爱的年轻夫妇，他就会觉得自己需要受到惩罚，就会想自杀。通过精神分析，他逐渐意识到他的内疚，与他没能实现的生活期望有关联。而惩罚和自杀能减轻他的罪恶感。

大卫对自杀的幻想是，他被独自留在一个萧索的临终关怀所里，被自己的自我憎恨所耗尽。他经历过两次自杀危机。第一个与工作中一个棘手的案件有关，他觉得自己应该为客户的损失负责，尽管他与案件的负面结果无关。尽管如此，他还是觉得自己的不足之处就要暴露出来了。此外，当他听到同事说错了话时，他一时的得意就会使他感到难以忍受的内疚。自杀的想法立刻就跳进了他的脑子里，而这个想法使他安定下来。

第二次自杀危机是他成功的让分析师相信，他决心自杀，逼着治疗师在违背他的意愿的情况下强行安排他住院治疗。这激怒了他，他解雇了他的精神分析师。在开始接受新的分析师工作时，施受虐的动力学环境很快就恢复了。他抱怨他没有爱的生活，他的自我剥夺，他的自杀幻想。然后，一种新的动力出现了。他会斥责他的分析师没有给予他爱，这是他在一个没有爱的世界里所需要的东西，但同时他会原谅分析师，说专业的界限妨碍了爱的流通。当大卫在访谈中感到被关心时，就会贬低这种关心，说“访谈很快就要结束了，你会强迫我去面对我讨厌的没有爱的世界，什么都没有改变” 。

事实上，情况已经发生了很大变化。大卫和他的新分析师开始了一段关系，并形成了一种非常脆弱的依恋关系。尽管他的分析师长期担心大卫的自杀倾向，但他能够认识到治疗关系的重要性，以及他在大卫的生活中所扮演的角色。这段工作揭示了大卫更多的内心痛苦以及他试图处理他的愤怒和内疚时的那种绝望。尽管他顽固的保持着自杀幻想，但没有进一步发展成为自杀企图。

这个临床片段说明了受虐狂和自杀之间复杂的相互作用:尽管它们作为一个自恋的稳定结构共存，但在压力过大时，这种平衡会倾向于自我毁灭。新任分析师感受到剥夺和痛苦给病人带来的稳定。他了解到病人的过去，认识到他在这个病人身上扮演的重要角色。这使他能够容忍病人的敌意投射，而不是像之前的分析师那样被因为无法处理移情而破坏治疗。这个病人一直处于一种慢性改善状态，自我否定的程度也在逐渐减缓。

施虐狂在自杀中的自我指向

Freud(1905)认为，在一个人身上可以发现攻击性共存的两个方面，即受虐狂和施虐狂。自杀作为一种侵略性的攻击可能是其中任意一个方面的表达。在某些情况下，自杀是施虐者希望杀死一个重要的内在客体，以此来报复自己感知到的伤害。Menninger(1933)描述了自杀意愿的三个要素——想要杀人的愿望、想要被杀死的愿望和想要死去的愿望。在考虑到杀人的愿望时，他描述了间接攻击的现象:

攻击爱恨交织的客体，有时是通过摧毁这个客体所珍爱的东西来实现的。在自杀中，这种对父母的攻击可以通过简单的自我攻击来进行;因此，如果一个孩子对父母的指责或拒绝感到愤怒，就会像从父母那里夺走自己的生命一样，结束自己的生命，他的复仇之力就会势不可挡。他夺走了父母最宝贵的东西，知道没有什么伤害能比这更让他们痛苦。(Menninger, 1933, p. 382)

无法表达的虐待欲会在自杀企图中表现出来。这些虐待的需求有时会出现在自我伤害行为中，患者无法区分他在折磨谁的身体——他自己的还是别人的。由于早期的创伤，自我和他人之间的界限变得模糊，施虐狂的愤怒在会他自己的身体上表达，因为这很容易达成，也能带来快感。

自杀的幻想很常见。它们可能被视为一种慢性威胁，意味着用死刑慢慢折磨自己，同时赋予自己对幻想的控制感。这种通过慢性自我折磨的痛苦的理想化，成为自我的一部分，并进一步追求诱发痛苦的体验，提供一个自恋的稳定结构(Schafer，1984)。这种精致的折磨是一种赋予自己力量的方式。患者会因为主动控制的幻想而感到强大，同时也会体验到受虐者的无力感。这种动态可能会持续很长一段时间，给自杀病人一种稳定的痛苦，而同时把自己和他人作为人质，用以威胁自己。一些患者会将自杀的想法作为一种抚慰不安情绪，以及维持自我凝聚力的方式。(Maltsberger, Ronningstam, Weinberg，2010)

临床案例

梅拉是一名23岁的学生，她一生都有习惯性自杀倾向。从高中开始，她就患有一种痛苦的抑郁症，但没有得到治疗。她很难入睡，而且已经养成了一种用自杀的念头哄自己入睡的习惯。她想象着那些会发现她尸体的人，以及他们的反应。在这些痛苦和复仇的景象的安慰下，她成功地睡着了。随着精神分析工作的改善，她发现自杀性的幻想不再令人满足，而且对诱导睡眠毫无用处。

受虐狂的求生特征

最近，受虐防御的保护性质被不断强调。受虐狂患者是有着目标诉求的，他们在有意识或无意识的希望自己忍受痛苦和折磨，希望有更大的好处(McWilliams, 1994)。他们的行动是由他们对被抛弃的恐惧所引导出来的。他们将这种孤独视为对他们自恋的完整性的持续威胁，并通过认同侵略者来抵御它——被打败总比被忽视好(Menaker, 1953)。受虐被视为对自尊的支持。对这些患者来说，施受虐关系提供了通过先发制人的自我攻击打败施虐者而获得的施虐性快感。痛苦促进了(施受虐)关系，并且与自杀的冲动是分开的。

对许多分析师来说(Loewenstein, 1955)，自杀是由它自己的机制驱动的，这与那些驱动受虐狂需求的机制是不同的。其他人(Bieber，1991)强调受虐狂的防御本质，“受虐狂的防御是为了保护生命，而不是摧毁它。”有自杀倾向的个人失去了这样的防御，屈从于抑郁带来的改变和支配” (Bieber, 1991, p. 684)。许多分析师认识到关系的保护性质，即使是在痛苦和施受虐中，非正常的关系也在保护着自我(Sandler & Sandler, 1978)。

受虐狂患者保持着被爱的希望，即使代价可能很高。当病人感到虚弱和无助时，自我攻击有助于恢复一些力量和应对能力。无意识存在负罪感的病人更喜欢有负罪感的力量，而不是无助的虚弱。Bibring(1953)指出，无助的情感是自我无法容忍的。当自我感到无助，无法应对内部或外部的威胁时，它无法忍受很长时间，最后可能会选择放弃，而这可能会导致自杀。

临床案例

大卫(如上所述)拒绝与他的妻子发生性关系，说她不爱他。他有一个交往多年的女朋友，并通过网络联系，但她拒绝见他。他会定期拜访一个施虐狂，在那里他会实现他对权力和惩罚的幻想。当他经历人生的成功时，他会给这位施虐狂打电话。这是一种处理成就的兴奋和他所经历的内疚的方法。

当他对竞争对手的失败感到嫉妒或施虐的快感时，他也需要施虐狂来处理这些情绪。施受虐的幻想和关系支撑着他，是他唯一能忍受的亲密关系。它们还有助于抑制他强烈的负罪感和虐待狂般的快感。随着分析工作的进展，他感觉和分析师的同盟关系更加亲密了，这使得他对施虐狂的需求减少了，尽管受虐狂的幻想依然存在。

自我攻击导致的死亡

自我攻击患者可能会逐步升级他们凶猛的攻击，增加对身体的伤害，直到最终确信自我毁灭。当这种敌意超过一定程度时，自杀就会发生。恶性自恋(Goldblatt & Maltsberger, 2010)描述了患有严重自恋型人格障碍的患者，他们故意对自己的身体(自我)施加痛苦，以此来表达对内化客体的仇恨。这种痛苦被体验为赋权，使病人能够忍受与愤怒相关的强烈内疚，和在恶意的养育者手中体验到的无助感。持续的痛苦是为了惩罚参与暴力行为的身体，以及通过认同而内化的侵略者。这种自我攻击的某些方面是保护生命的，通过身心层面的自我伤害，使自我和身体保持一种持续的关系，以此防御自我的瓦解。通过这种机制，病人可以控制和减轻强烈的、难以忍受的体验。

自我攻击的发生有可能是急性的，也可能是慢性的，并起到自我保护的作用。但当这种自我怨恨（保护性攻击）被自我厌恶压倒时，病人有可能会实施自杀;病人对折磨自己的身体失去了兴趣，更强烈的、破坏性的死亡欲望占据了意识。在其他时候，自我攻击可能会发展成严重的抑郁症、精神病或药物和酒精中毒，这会使得施虐者与身体/自我的关系的动态发生改变。死亡也可能在无意中发生，自我攻击的实施或许会脱离控制，超过患者所预计的水平。

参考文献见原文

Suicide and masochism: The evolving relationship between guilt, suffering, self-attack and suicide (2010). Psychoanalytic Psychotherapy, 24(2):93-100