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紧跟指南脚步，采用具有循证医学优势的药物，控制血压变异性，保护靶器官。

2020年，全球首部国际高血压指南——《国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南》 [1] （后简称“ISH指南”）问世，指南对于高血压急症部分的推荐药物与以往发布的指南有较大不同，更为与时俱进。

并且，ISH指南在2018欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南和2019 ESC高血压急症申明的基础上，再次强调了尼卡地平和拉贝洛尔的治疗地位。与既往指南相比，ISH指南肯定了尼卡地平在高血压急症中的治疗地位，这一点与国内指南共识略有不同。

为透彻阐述这一话题，在1月21日的超级访谈栏目中，我们邀请了来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的卞晓岚教授、陈尔真教授和王继光教授，为大家进行深入剖析。

高血压急症关注点：血压变异度与靶器官受损

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然显著升高，大多＞180/120mmHg，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，多发生于30岁-55岁的人群，而每200名高血压患者中约有一人患有高血压急症。

我国高血压患病率逐年上升，成为慢病管控中的重要问题。长期罹患高血压会导致各种并发症，因此，对高血压的规范化管理非常关键。

对于高血压急症的治疗，陈尔真教授表示：“血压值本身的高低并不重要，最关键的是关注血压变异度升高了多少，以及靶器官受损的状况。在这个过程中，我们需要通过一些必要的检查来明确这些诊断，同时制定优化的降压方案。”

国内外指南都关注了血压变异度与靶器官受损。降压药选择虽多，药物的作用机理却不同，若增加血压变异度，对靶器官的伤害也会增加。因此，临床上需要做一些规范。

针对规范化治疗，陈尔真教授指出：“首先要遵循指南，但是落实到每个病人的时候，我们要强调个体化治疗，根据病人的病理生理特点来做降压策略，根据实际情况选择最佳检验方案。”

国内外共识殊途同归，平稳降压是关键

我国高血压急症的共识在降压目标上与国外指南有些差异。对于国际国内指南的区别，王继光教授认为常见高血压急症主要是两种情况，即高血压脑病和急性左心衰。

在2018年中国高血压指南[2]、2020年ISH全球高血压指南中对此都有相应的治疗推荐，王继光教授认为这些指南殊途同归，他总结道：“（指南）通常会坚持两个重要的原则。第一要尽快让患者用上有效的降压药物，尤其是针剂。在急症和危象的情况下，用针剂也是必要的，而且是最安全的；第二要坚持渐进的原则。尤其是对高血压脑病，通常会在单位时间里降低一定百分比的血压，以安全有效地管理高血压急症。”

如两位教授所说，国内外指南均肯定了降压治疗在高血压急症中的重要性，并推荐有节奏、有目标的个体化平稳降压，其中欧洲指南更着重指出了高血压急症中，血压变异度的重要性。

曾有研究表明，年轻时期长时间血压波动与中年时期精神运动速度和言语记忆较差有关，而与随访期间血压水平无关，提示高血压患者在关注血压的同时，应积极关注血压变异性，以鉴别易于发生认知功能损害及痴呆的年轻人群。

那么对于高血压急诊患者，血压变异性升高具体会对其预后造成哪些影响？又有哪些循证证据可以支持此理论？

陈尔真教授提到：“确实已有研究证明血压变异度高是有害的，血压的过度波动是引起高血压各种并发症的关键原因，比如中风、脑出血等。”

高血压性的心脏病，各种心律失常，甚至肾脏损害也与血压变异性升高有关。血压的持续升高会损害器官，而靶器官损害的程度往往跟血压的波动过大，也就是血压的变异性增高有关。因此，临床上应该关注平稳控制血压，尽量减少血压的变异度。

王继光教授补充道：“INTERACT-2研究也进行了相应的分析，发现患者24小时内的血压波动与患者预后有关，包括死亡风险和认知方面预后。”

近年来，随着相关研究的公布，学界对不同降压药物对血压变异性的影响有了更深刻的认识，例如尼卡地平的推荐地位就不断提高。在最新指南中，尼卡地平又有哪些循证证据？

控制血压：尼卡地平推荐地位再提高

陈尔真教授指出：“我们曾经有尼卡地平不能用于某些高血压急诊的一些误区，但随着对研究的深入分析，发现是由于过快降压，引起血压变异性升高所造成的。”

血压变异性过高对患者有害，因此需要能够实现平稳血压控制的药物，尼卡地平就有这样的特性。一些国外指南也推荐尼卡地平作为大多数高血压急症的一线用药。

尼卡地平平稳降压的优点也获得了其他国外指南的认可，如2012年《美国心脏学会（AHA）卒中委员会动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）治疗指南》就指出，尼卡地平可以比拉贝洛尔更平稳地控制血压，肯定了其对血压变异性的有益作用。

王继光教授指出：“尼卡地平作为一款问世已久的经典静脉降压药物，可以通过抑制钙离子内流发挥血管扩张作用，并且对血管平滑肌的作用比心肌作用要强3万倍，可选择性扩张血管，所以降压作用具有高度的特异性，并且也有靶器官的保护作用。基于此，尼卡地平被众多的指南推荐应用于各类高血压急诊的治疗中，助力高血压急症的管理。”

目前国内共识依照专家建议给予了流程推荐，随着管理水平的提升，此流程也应有优化之处。参照国际指南，两位教授对国内高血压急症的管理上有何展望？

在高血压急症的处理的过程当中，我们希望有既能够让血压平稳地降到理想的水平，又能够有靶器官保护作用的药物。但是临床使用过程中，病人的病因、病情阶段等不同，靶器官的受损程度也不一样，选择药物需要多方面考虑。

陈尔真教授表示：“希望随着对指南的深入了解，国内对于高血压急症的处理，可以从循证医学出发，给予患者最符合循证医学的推荐。”

王继光教授表示同意陈尔真教授的观点，并补充道：“尼卡地平是高度血管平滑肌选择性的钙离子拮抗剂，对心肌没有影响。高度血管选择性的钙离子拮抗剂不仅作用会比较强，对心肌或肠道平滑肌等影响也较小，副作用较少。这也是为什么会把尼卡地平做成针剂来使用。”

总 结

降压治疗是改善高血压急症患者预后的关键措施之一，也是ISH指南的关注点。近年来，我们对血压变异性与高血压急症患者预后的影响有了深刻的理解，血压变异性的急剧加大与神经系统功能恶化、临床结局不良有关。基于这些严重影响，高血压急症指南的策略和药物推荐也随之变化。

最后，卞晓岚主任总结道：“在临床实践中，让我们紧跟指南脚步，采用具有循证医学优势的药物如尼卡地平，其具有有效、平稳、可控降压的优势，有利于控制血压变异性，还兼具靶器官保护作用，值得在临床中优先选用。为了预防高血压急症的严重影响，在日常的血压管理中，可以使用包括单片复方制剂在内的多种联合策略，例如新近上市、具有降压达标、保护靶器官等多种作用的奥美沙坦酯氨氯地平复方制剂。”

参考文献：

[1] ISH,International Society of Hypertension. 2020 International Society ofHypertension Global Hypertension Practice Guidelines. J Hypertens. 2020Jun;38(6):982-1004.