糖皮质激素所致糖代谢异常，降糖药物如何选用？|短效|类固醇|糖皮质激素对血糖的影响及其处理|胰岛素

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选择口服还是胰岛素，视血糖情况而定

外源性糖皮质激素（GC）摄入过多可能引起血糖不同程度的升高，其中达到糖尿病诊断标准者称为类固醇糖尿病，是特殊类型糖尿病中较为常见的类型。类固醇糖尿病者常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖可正常，且易出现空腹低血糖。

类固醇糖尿病降糖治疗方法主要是改善胰岛素敏感性，降低餐后高血糖，不增加GC的不良反应（如体重增加、增加骨折风险），同时减少这些基线高风险者的心血管事件。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，对空腹血糖≥11.1mmol/L的糖皮质激素应用者，胰岛素治疗为首选；而既往无糖尿病史服用低剂量GC或空腹血糖＜11.1mmol/L的GC应用者，可考虑使用口服降糖药物。

《糖皮质激素对血糖的影响及其处理》（2021年）指出，对出现GC诱导高血糖者，降糖药物包括增加胰岛素敏感性的药物如二甲双胍、增加餐后胰岛素分泌的药物（如磺脲类或格列奈类）、二肽基肽酶IV （DPP-4）抑制剂和胰高糖素样肽1 （GLP-1）受体激动剂以及在对口服降糖药物控制欠佳、有使用禁忌证时使用胰岛素。不推荐噻唑烷二酮类，因其可能增加心力衰竭、骨丢失和骨折的风险。

一．口服降糖药物

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，对血糖轻度或中度升高（随机血糖11.1mmol/L以下）者，可使用非胰岛素降糖药物。对短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物。《糖皮质激素对血糖的影响及其处理》（2021年）药物推荐如下表：

表1 《糖皮质激素对血糖的影响及其处理》推荐内容

二．胰岛素制剂

对口服降糖药物控制欠佳、有使用禁忌证或血糖显著升高（如空腹血糖≥11.1mmol/L）的类固醇糖尿病者，特别是短期或偶尔使用大剂量GC治疗的糖尿病者，宜首选胰岛素制剂。与口服降糖药物相比，胰岛素制剂起效更快，且易于调整剂量。

《糖皮质激素对血糖的影响及其处理》（2021年）指出，类固醇糖尿病者每天每公斤体重所需的胰岛素剂量主要取决于GC使用的剂量，同时应兼顾血糖水平和伴随疾病等因素，GC加重高血糖时更应兼顾原降糖方案。胰岛素剂量分配异于2型糖尿病，通常餐时剂量占总量的70%，基础胰岛素占30%。根据GC所致糖尿病的血糖谱特点，首选三餐前短效或超短效胰岛素制剂治疗（通常中餐前剂量最大），或早上注射中效胰岛素，其峰值正好覆盖午后高血糖；对空腹血糖明显升高者，可采用基础加餐时超短效胰岛素的四次强化治疗方案。GC治疗者宜持续多点监测血糖，根据血糖情况调整降糖治疗方案。GC使用剂量变化时更应加强血糖监测，及时调整降糖方案。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，建议根据糖皮质激素剂型特点和使用方案制定胰岛素治疗方案。对早上一次顿服GC者，可给予早餐前中效胰岛素（NPH ）。NPH的起效时间和达峰时间正好与GC血药浓度变化一致。一日多次服用GC者可使用预混胰岛素或一日多次注射短效胰岛素加基础胰岛素。对于应用长效GC或关节腔内应用GC者，可选择长效胰岛素控制血糖。对正使用胰岛素降糖治疗的糖尿病者，口服GC同时可在原方案基础上加用NPH。

表2 根据GC用量估算每日胰岛素剂量

注意：可引起低血糖、体重增加等。

参考资料：

[1].叶红英等.糖皮质激素对血糖的影响及其处理[J].中华糖尿病杂志,2021,13(1):1-3

[2].中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-46

[3].中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）[J].中华内科杂志,2018,57(9):630-634

[4].二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）[J].中国糖尿病杂志,2019,27(3):161-168

[5].DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(11):899-902

[6].GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J].中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-359