护士开个门的时间，胃管不见了，谁之过？|医生|护士|拔管|班护士|胃管

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

考虑五大因素，进行七方面整改。

关于管路滑脱的不良事件，可以说是老生常谈，虽然说破了嘴皮，但仍然层出不穷。以下案例发生在转患者时，胃管突然不见了，到底怎么回事？来了解一下。

案例

事件：患者自行将胃管拔出

地点：隔离病房

场景：转患者

患者为78岁老年男性李某，遵医嘱由隔离病房转至普外科治疗，患者留有胃管，固定在位。

患者活动受限，转运方式为轮椅。由于患者身处隔离病房，自理能力评分55分，患者物品的整理、各管路的安置等基本全程由护士负责。

当时两名护士（层级：均为N0级）和一名卫生员在，护士分别是管床护士和负责消杀班的护士（消杀班护士是来帮忙的），管床护士去开患者污染区通道的门（患者房间有两道门，一道通往患者进出的污染区，一道通往护士工作的半污染区），剩下一名不了解患者病情的消杀班护士和一名卫生员。消杀班护士在走之前最后确认病房和卫生间有没有落下的物品，卫生员则光顾着把患者脚放在踏板上，因为患者脚总动。

等管床护士打开门，就发现患者胃管不见了。帮忙的消杀班护士本来穿着密不透气的防护服大汗淋漓，这下来了个透心凉。

只听管床护士一句：这可不关我的事……消杀班护士的心彻底凉了。

护理措施：发现胃管已全部脱出，检查患者鼻腔粘膜无损伤后，通知医生看是否需要重置，遵医嘱给予重新置管，并给予妥善固定，向患者家属解释并取得其谅解。因当班护士及时处理，未给患者身体造成进一步伤害。

案例分析

请科里每个人都积极发言。

一：护士因素

护理重点
管床护士（N0）：
我先自我检讨：因未正确、全面评估患者病情，没有及时预料到有约束带的患者在转患者过程中可能出现烦躁拔管。
我也没有认真落实相关的安全防范措施。我应该对该患者寸步不离，不应该留下一个来帮忙的、不熟悉患者病情的消杀班护士和一个什么都不懂的卫生员，应加强观察，尤其对带有管路的患者，而不是去做最简单的开门！
推卸责任
赵护士（N1）：
我们都是从N0过来的，遇事确实害怕，但不应该推卸责任，尤其在别人来帮忙的时候，更应该分清别人能帮什么，不要把重担交予比你还不了解情况的人。
一句“这可不关我的事”，下次就没有人会再帮你！护理队伍不团结，你将无法生存。
责任心
史护士（N3）：
部分护士责任心不强，置管前未加强宣教，使患者了解留置胃管的重要性，且置管期间不重视患者的心理护理，未及时解决患者的恐惧心理及不适感，在薄弱时间段，特别是转交接患者时、夜间、中午也未加强巡视。
固定
王护士（N2）：
根据我的经验，建议大家养成习惯：对于这种留置管路的患者，我们在交接班时重点交接，查看胃管固定是否牢固。
如果固定不是很好，例如患者鼻贴出油，经调查鼻贴为三天前更换，患者为油性皮肤，那么在交接班时就要及时更换，并且保证管路粘贴牢固。
隔离病房虽然情况特殊，但我们更应该认真对待，尤其安全护理，毕竟都是单人单间隔离！

二：管理因素

加强培训
孙护士（N1）：
我们应该加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握，人人重视！尤其是新上岗护士，从根本上避免此类事件的发生！
我虽然未遇到过胃管管路滑脱事件，但我的注意力还是有待提高，尤其交接班时，你会发现年资高的护士既有条理、准确，又高效。
组长分配不合理
责任组长（N2）：
当时病房危重患者较多，高年资护士去管更危重的患者，而忽略了转重病患者（尤其带有管路的患者）时，患者的安全护理！
由于对该患者的巡视及注意不够及时、彻底，患者才会自行拔除胃管，应该至少两名护士去转运，一个高年资一个低年资，如果有什么突发情况也好及时处理。
监督
护士长：
我平时忙于行政，未加强病房管理。护士长应不定时下病房检查、督查，及时分析、整改、反馈，利用好PDCA，避免此类事件的发生。

三：医护因素

与医生沟通
主治医生：
护士遇到问题应及时与医生沟通患者的情况，尤其是这种烦躁的患者，及时提醒医生，并提出合理的建议与意见。

四：患者因素

老年特性、精神状态与不适感
周护士（N2）：

由于老年人机体各系统功能衰退，视觉、听觉、运动能力下降，对事物的认知接受程度降低。
建议对于神志清楚，但仍然烦躁的患者（从患者脚总动可以看出患者烦躁），必要时进行适当约束，或者遵医嘱给予镇静药物。
患者长期留置胃管，胃管长期刺激，引起咽部不适、恶心、肿胀、口干舌燥，易致胃管脱出。
知识缺乏。60%以上的患者对留置胃管的必要性缺乏了解，对自行拔管的危险性认识不足。

五：设备因素

易意外拔管
刘护士（N1）：
现在多采用胶布等方式固定，容易被病人的汗液、分泌物等污染而失去粘性，在病人改变体位或躁动时发生牵拉易导致意外拔管。

整改

加强管理
针对拔管事件，采取PDCA模式。加强护理人员的责任心，加强置管前的宣教，密切观察患者的心理活动，加强薄弱时间段的巡视，作好交班。
加强巡视
仔细观察患者病情及情绪的变化，对有躁动不安与不配合的病人，按医嘱给予镇静剂或约束带约束双上肢，避免自行拔管。
妥善固定
每班都要查看留置胃管的长度，胶布的固定情况，发现胶布不粘及时更换。若没有异常情况，按规定每天早上值班更换。
合理安排人力资源
在薄弱时间点，合理安排人员，新老搭配，对重点患者和高危患者加强观察。各部门加强对感染科隔离病房的支持与支援，让护士有更多的时间陪患者，这是减少护理不良事件的根本。
床头标识
在床头悬挂标识，提醒患者及医护人员，请爱护管路，随时评估、宣教，引起重视！
制定宣教卡
宣教卡制成手掌大小，方便患者阅读和反复查看，加强宣教。每次查房、交接班时，护士加强宣教，反复嘱咐，务必引起患者重视。
制定安全管路管理督查表
制定安全管路管理督查表，充分利用三级质控，责任护士每班查，责任组长每日查，护士长不定期查，并做好记录、月末分析和总结。