知识更新 | 围手术期医生眼中的衰弱（下）|并发症|手术|手术期|术前|治疗

编译：仇焕容

来源：友谊麻醉

综述目的：概述与围手术期临床医生有关的衰弱，改善越来越多衰弱老年人的预后。

一方面是突出了有合理科学证据的领域(1)改善术前对衰弱(和“衰弱前”)患者的识别;(2)更好地了解老年围手术期会诊的适应症;(3)制定有循证证据围手术期管理计划，更好地衡量和改善临床效果;(4)尽可能更好地处理知情同意和共享决策讨论;(5)更好地在衰弱的病人群体整合姑息治疗。

另一方面的目的是确定和突出我们在理解衰弱如何影响风险、围手术期管理和临床结局方面的知识差距，这将有助于为衰弱研究的创新方向。

本期杂志封面提出：

衰弱综合征，麻醉医师应多一些了解，少一些担心！

术前衰弱评估有助于帮助评估相对同质和高风险的老年手术群体。

早期证据表明，评估状况并将衰弱状态告知围手术期团队本身可以改善结局；

我们建议，衰弱性评估最有可能代表了将风险分层与高危老年手术患者围手术期优化联系起来的第一步，这一陈述反映了衰弱性的潜在多维性质；

来自非手术老年人群的证据表明，通过区分导致衰弱的主要潜在因素可以改善预测的准确性。因此，一旦识别出了衰弱，就可以通过使用简单的经过验证的筛查测试，突出促进衰弱的因素（例如，体能表现、营养、认知行为、心理健康）。这应该使术前临床医生能够将评估与合理的并基于证据的优化策略联系起来，并支持将来对术前衰弱的老年人进行优化的研究。

术前筛查途径的建议，用于常规识别衰弱和潜在的病因，以指导以衰弱为重点的术前优化。其中包括：

1、营养状况

CNST：Canadian Nutrition Screening Tool 加拿大营养筛选工具

2个问题回答了其营养风险，即过去的6个月内是否存在非刻意减肥的体重减轻？是否比平时进食减少超过1周？

老年人易受到体能和生理压力，尤其在手术环境中，营养不良与并发症、延长的住院时间、功能恢复受损和谵妄有关。

1、发生率：营养不良在衰弱的人群中普遍（10％–20％），在老年外科手术患者中占15–60％，在有胃肠道和癌症的人群中发生率更高。

2、检查：与体格检查类似，许多工具可用于营养不良检查。其中包括体重指数的计算，不明原因体重减轻史或更多特定的营养筛查方法，例如加拿大营养筛查工具（CNST）或简易营养评估量表。CNST是一个简单的只有2个问题筛查方法，具有良好的敏感性（92％），特异性（75％）和评价者之间的一致性（kappa = 0.88）。

3、方法：

解决维生素和微量营养素缺乏症，可优化老年人术前衰弱；

蛋白质补充已成为成功实施多模式康复计划的关键要素：尤其对于术前适应训练人群，当前的围手术期指导原则建议为1.5 g / kg / d；

建议在开始运动治疗之前先考虑营养不良；

铁缺乏性贫血的识别和治疗也已包括在术前康复计划中。

2、心理健康

PHQ-2：two question personal health questionnaire 两个问题的个人健康问卷

PHQ-2得分范围为0-6分。结果显示，随着PHQ-2得分的增加，受试者SF-20量表中6个亚量表所反映出的功能状态均显著下降，而与症状相关的困难度、患病时间及医疗机构的使用均有所上升。若将专业精神卫生人员的再次晤谈作为标准，3分为理想的筛查临界值；当临界值取2分时，敏感性升高；当临界值取4分时，特异性升高。

焦虑和抑郁在老年手术患者中很常见，可能与潜在的社会心理压力源、手术诊断的影响或其他抑郁的自然原因有关。鉴于衰弱的老年人会有非家庭式出院，也就是指某些疾病需长期治疗看护。因此确定潜在的心理健康问题和社会心理压力源，可以帮助识别出哪些需要特殊出院需求，减少家庭式出院负担。二个问题个人健康调查表（PHQ-2）对于识别重度抑郁症患者敏感度为86％，特异性为78％，术前临床医生可以将其视为抑郁症的筛查工具。迄今为止，几乎没有干预数据提出具体的干预策略。但是，经过精心设计的多学科老年管理模式，包括入院前出院计划，有望减少高风险老年患者的不良事件和资源使用。

3、认知状态

Mini-cog 简易智力状态评估量表

评估建议：0分：3个词一个也记不住，定为痴呆。1-2分：能记住3个词中的1-2个，画钟试验（CDT）正确，认知功能正常；CDT不正确，认知功能缺损。3分：能记住3个词，不定为痴呆。

即使在年老体弱的老年人中，临床可见的痴呆也很少见。轻度的神经认知功能障碍很普遍，可能导致术后谵妄和其他不良后果。目前，美国外科医生学会和美国老年医学会的最佳实践指南建议使用Mini-Cog测试，并且可以将其视为手术前的认知筛查。现有证据表明，环境优化和避免谵妄触发因素可减少术后谵妄。医院老年生活计划代表了一种集束化谵妄预防方法（定向力、营养、运动），这与手术患者的较低的谵妄发生率相关。术前认知康复很有前景，但还需要进一步研究。

4、体能方面

DASI（杜克活动状态指数）以及TUGT（计时起立-行走测试）

手术应激和术后制动会严重恶化衰老年人的身体机能。老年人通常在手术后会经历制动，而如果卧床休息，即使健康的成年人也每周会失去1.5磅（0.68kg）的肌肉质量。这种既存的身体衰弱性、手术应激和制动，会因下肢功能丧失而导致严重的功能缺陷。在手术前识别衰弱可以帮助选择可能受益于改善身体功能的干预措施的患者（eg术前适应训练exercise prehabilitation）。

尽管存在许多筛查工具和问卷来量化手术前的体能表现，但杜克活动状态指数（DASI）却是可行且准确的工具。在一项国际多中心研究中，发现DASI在预测术后不良事件时表现优于心肺运动测试，而在预测新的残疾发生时则胜过更耗时的6分钟步行测试。因此，临床医生可以考虑使用DASI 作为衰弱患者身体衰弱性的筛查。但是，DASI的一个问题是，它尚未在衰弱的老年人中得到充分的测试。因此，老年人的其他标准身体机能测量指标，例如起立行走计时测试，也应予以认真考虑。一旦确定，这些人可能会受益于术前适应训练，这已被证明可以降低并发症发生率并可能改善功能结局。尽管仍需要进行更多的多中心随机试验，但初步数据表明，身体衰弱的人可能会在术前适应训练中受益最大，系统评价表明，在手术前至少2周，每周至少进行3次多模式（即有氧和力量训练）运动，这似乎是最有前途的计划。

总结

衰弱是一种多维综合症，普遍存在于老年手术患者中，与不良后果密切相关。

可在术前进行切实可行的评估和鉴定，代表潜在可改变的危险因素。

围手术期临床医生应考虑使用准确可行的仪器进行常规的衰弱性评估，同时还应考虑导致衰弱的潜在因素，以找出具体的优化目标。

未来的研究将需要进一步完善术前优化的干预措施，同时还要解决与术中和术后管理有关的知识空白。