早在 1978 年贝塞斯达会议上，来自流行病学、临床心脏病学和公共卫生等多领域的国际专家，就对美国冠心病死亡率下降这一议题进行了专项研讨。专家小组认为，死亡率下降可能归因于多种因素，包括风险因素的变化、临床管理的优化改进等。

时隔四十年，2018 年，美国国家心肺血液研究所(NHLBI)和美国心脏协会(AHA)联合举办了一场题为“心血管疾病死亡率拐点曲线: Bethesda + 40”的科学研讨会，系统回顾了过去几十年的数据变化，对比美国与全球心血管疾病死亡率的走势，发现潜在决定因素，以促进心血管健康，预防心血管疾病。

美国国家心肺血液研究所 David Calvin Goff Jr 教授联合多国学者对“Bethesda + 40”进行了总结，并于 2021 年 2 月 22 日在《Circulation》杂志上刊出了一篇题为心血管疾病死亡率曲线拐点的专题报道。以下将罗列出报告中的重要图表数据：

一、美国心脑血管死亡率统计

① 1950-1998 年数据

自 1910 年以来，除 1918 年大流感期间，包括冠心病、卒中、心力衰竭和其他心脏病在内的心脑血管疾病，一直是美国居民死亡的主要原因。美国冠心病死亡率的峰值在1968 年，到了 1998 年，已下降近 75%，见下图 1：

图 1:1950-1998 年，美国冠心病和卒中逐年死亡人数（每 10 万人，未经调整），整体呈下降走势

② 1999-2018 年数据

1999 年至 2011 年，年龄调整后死亡率的年平均百分比变化分别为：总心血管疾病 –3.8%，冠心病 –5.0%，脑血管疾病 –4.5%，见下图 2：

图2：1999-2018年，美国总心血管疾病、冠心病、其他心脏疾病、脑血管疾病逐年死亡人数（每 10 万人，年龄调整后），期间的2011年作为变化拐点

不过，自 2011 年起，心血管疾病死亡率下降的速度大大减缓。2011 年至 2018 年，总心血管疾病死亡率年变化低于 1%，近乎呈现出一种停滞的状态。

具体到心血管疾病的各个病种，也存在一定差异。比如占据所有心脏疾病死亡一半以上的冠心病死亡率，以近似于总心血管疾病死亡率的趋势在继续小幅度下降。与之相反的是，从 2011 年到 2016 年，其他心脏疾病，特别是占心血管疾病总死亡 12.4% 的心衰，年龄调整后死亡率足足增加了 20.0%。

③ 种族、男女分层

研究人员还依据种族和性别，对总心血管疾病、冠心病、脑血管疾病死亡率分别进行了分层统计。

早在 1968 年，黑人与白人的心血管疾病死亡率相仿，分别为 1071.6 人/ 10 万人、1032.2 人/10 万人。而在 1975 年之后，白人的心血管疾病死亡率下降更为迅速。这也导致了 1968-2015 年间，美国黑白人种的心血管疾病死亡率差距拉大到了 16.3%。与其他所有种族相比，黑人的总心血管疾病、冠心病和卒中的死亡率均最高。

在下图3中，绿、蓝、红色线分别表示非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人和西班牙裔人种，实线、虚线分别代表女性、男性，仅展示了 1999 年- 2018 年的统计数据：

图3

黑白人种间，心血管疾病死亡率差异最大的，当数高血压和心衰死亡率，黑人都明显偏高，尤其是高血压。不过，在房颤死亡率上，黑人略低于白人。下图 4 展示了 1999 年-2018 年的统计数据：

图4

④ 城市、农村差异

在美国城市化的进程中，城市和农村居民的心血管死亡率也存在较大差异，农村地区更高。下图5中，黑线、红线、蓝线分别表示美国农村地区、大城市、中小城市总心血管疾病的历年死亡人数（每10万人，年龄调整后，1999-2018年）：

图5

⑤ 老龄化致心血管疾病绝对死亡人数增加

与心血管疾病死亡率持续下降所不同的是，心血管疾病绝对死亡人数虽然在2000年-2011年下降了16.1%，但2012-2016年却增长了6.2%。该数字的增加可归因于人口增长、老龄化、比例日渐增长的肥胖和糖尿病等多种因素。

其中，年龄≥65岁的老年人占心血管疾病死亡总人数的80%左右，2011 - 2016年增长了19%。到2030年，美国老龄人口可能会增加49%，从0.49亿增加到0.73亿。在老龄化不断加剧的进程中，心血管疾病绝对死亡人数将继续增长，尤以心衰死亡更为严重。

2020年至今，由于新冠大流行，进一步增加了心血管疾病绝对死亡人数。

二、全球心血管疾病发病率和死亡率趋势

该报告还提到，心血管疾病是全球最主要的死亡原因，2017年，5590万死亡人数中，有1780万是心血管疾病死亡，占比高达32%。其中，近54%的心血管疾病死亡由冠心病引起，31%由卒中引起。

与高收入国家相比，中低收入国家心血管疾病的发病年龄往往要更低，占全球残疾调整生命年(DALYs)的15%。中低收入国家心血管疾病发病率最高，占全球心血管疾病发病率的75%。

图6

全球心血管疾病负担在加重，尤其是在中低收入国家，主要原因是人口增长和老龄化，卫生资源和人才也并不充足。部分中低收入国家的心血管疾病死亡率在逐年下降，但相比高收入国家，下降幅度更显得微乎其微，详细统计见上图 6。

三、中国心血管疾病现状

国内方面，在 2020 年 9 月发布的《中国心血管健康与疾病报告(2019)》中有提到，预估目前中国心血管疾病患病人数已高达 3 亿以上，且仍处于上升阶段。

心血管疾病死亡占中国居民总死亡的首位，在城市、农村总死亡中的占比均高达40%以上，相当于每 5 例死亡患者中就至少有两例心血管疾病死亡患者，明显高于肿瘤、呼吸系统、消化系统等疾病死亡人数。

图7：1990~2017 年中国城乡居民心血管病死亡率变化

此外，从冠心病、心梗的死亡率数据来看，近几年来的增长速度虽有放缓，但同样仍处于上升阶段。农村地区均高于城市，以心梗死亡率差距更为明显。

图8：2002～2017 年中国城乡居民冠心病、心梗死亡率变化趋势

四、中国心血管事件下降新出路

《健康中国行动（2019-2030年）》中有提到心脑血管病防治行动的目标：

到 2022 年和 2030 年，心脑血管病死亡率分别降至 209.7/10 万及以下和 190.7/10 万及以下。

然而，目前国内心血管疾病的患病率及死亡率尚未出现明显转折，且面临着即将步入老龄化社会的社会问题，形势颇为严峻。对于医疗质量的提升和健康知识的普及，也变得更为迫切。

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主要参考文献（可下拉查阅）：

1. Goff DC Jr, et al. Bending the Curve in Cardiovascular Disease Mortality: Bethesda + 40 and Beyond. Circulation. 2021;143:837–851.

2. Roth GA, et al. Trends and patterns of geographic variation in cardiovascular mortality among US counties, 1980–2014. JAMA. 2017; 317:1976–1992.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying cause of death, 1999–2019.Accessed August 2, 2019.

4. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志. 2020, 35(9): 833-854.