作者 | 陈旭
单位 | 荆州市中心医院医学检验部
案例经过
患者，女，39岁，2月余前出现多关节疼痛，主要累及双手各指间关节、双腕、双肩、双肘、腰背部、双膝、双腕等关节；入院前1周出现无明显诱因右下肢肿胀，初起为小腿，后蔓延至整个右下肢，故来我院甲状腺血管外科就诊。彩超示“右下肢深静脉血栓形成”。
入院当日检查结果：
血常规示三系下降：WBC 3.36×109/L，HGB 96 g/L,PLT 98×109/L;
凝血功能：APTT 50.8秒↑，PT 13.4秒，轻度升高，其余正常。
根据检查结果，我们有2点疑问：
1.年轻女性，APTT延长，患者没有出血表现，反而形成血栓？
2. 什么原因引起的血栓？
案例分析
因考虑患者三系减少以及血栓形成，故请血液内科及风湿免疫科会诊，血液内科医师会诊后建议行ANA、ENA等检查。结果示：ANA（阳性），抗磷脂抗体（阳性），抗dsDNA抗体阳性。
临床考虑该患者系统性红斑狼疮可能性偏大，故转入风湿科治疗，并完善相关检查，如下：狼疮抗凝物检测阳性。
根据美国风湿病协会(ARA)1997年修正的分类标准，其内容共包括11项：
(1)颧颊部红斑；
(2)盘状狼疮；
(3)光敏感；
(4)口腔溃疡；
(5)非侵蚀性关节炎；
(6)胸膜炎或心包炎 ；
(7)蛋白尿 (>0．5d)或尿细胞管型；
(8)癫痫发作或精神病 ，除外药物或 已知的代谢紊乱；
(9)溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
(10)抗dsDNA抗体阳性，或抗 Sm抗体阳性， 或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续 6个月的梅毒血清试验假阳性三者中各具备一项阳性)；
(11)抗核抗体。
在任何时候和末用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。该分类标准的 11项中，符合4项和4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断 SLE。
本案例中，该患者：
(1)关节疼痛，有关节炎症状；
(2)血常规示三系减少；
(3)抗磷脂抗体阳性（狼疮抗凝物阳性，抗心磷脂抗体阳性），抗 dsDNA抗体阳性；
(4)抗核抗体阳性。
结合以上表现，该患者诊断SLE明确，同时伴有继发性抗磷脂综合征。
进一步分析，该患者APTT延长是抗凝物质导致还是凝血因子缺乏所致呢？我们检测了患者凝血因子，结果如下：
结果显示：除Ⅹ，Ⅻ因子活性少许降低，其余凝血因子活性正常。故排除由于凝血因子缺乏所致APTT延长。此时，APTT延长真相浮出水面，正是由于抗磷脂抗体存在导致APTT延长。
那么，该患者APTT延长，怎么会有血栓形成呢？
抗磷脂抗体是一种自身免疫性抗体家族，主要通过与磷脂-蛋白复合物结合以及干扰凝血或者抗凝因子发挥作用，能够作用于机体血管内皮细胞、血小板等多个系统引发血栓形成，导致病情反复以及妊娠患者流产。
抗磷脂抗体综合征患者临床多表现为动脉或者静脉形成血栓，发生率约为40%，其中静脉血栓（多位于上肢或者下肢深静脉）更为常见[1]。
其中，狼疮抗凝物（LA）与蛋白C（PC）途径关系的研究引起众多学者的关注，LA通过抑制凝血酶调节蛋白(TM)而影响对PC的激活；直接抑制TM或抑制活化的蛋白C(APC)可能是SLE伴LA阳性患者血栓发生的原因之一[2]。同时，狼疮抗凝物还可以增强血小板聚集和抑制纤溶活性，增加血栓风险。
小 结
对于不明原因的APTT延长，当我们不明确是抗体抑制物还是凝血因子缺乏所致，应该启动APTT纠正实验，来初步判断是凝血因子缺乏还是相关抗体存在所致，特别是基层医院，这是一个比较快速，经济的方法。
本案例中，我们虽然没有启动APTT纠正实验，但是通过检测凝血因子活性也排除了因子缺乏所致的APTT延长，最终该患者APTT延长是由于抗磷脂抗体存在所致的真相也甚嚣尘上。
【参考文献】
[1]宋红宝，张少华.磷脂抗体综合征狼疮抗凝物和血栓的临床相关性分析.[J]临床研究.2018,16(13):112-113.
[2]吴竞生，周志中，徐俊.狼疮抗凝物抑制蛋白C途径引起血栓的机制研究.[J]中华血液学杂志.2001,22（9）：470-472.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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