你做的心电图标准吗？来看看这些需要注意的细节|受检者|导联|心电图|描记

心电图（electrocardiography, ECG或EKG）可能是临床中应用最广泛的一种检查，在大多数医院已经作为入院的常规检查。不管是由医生还是护士来做，心电图操作不恰当导致的误判还是时有发生的。今天我们就来看看心电图的正确做法以及错误产生的影响。

心电图各导联的位置，我们早已熟记于心：

肢体导联：左臂黄，右臂红，左腿绿，右腿黑；

胸前导联：V1位于胸骨右缘第4肋间，V2位于胸骨左缘第4肋间，V3位于V2与V4连线的中点，V4位于左锁骨中线第五肋间，V5位于左腋前线与V4同一水平处，V6位于左腋中线与V4同一水平处；

其它一些不常做导联：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。

其实关于心电图如何标准化的问题，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次发布了心电图标准化操作指南。我们今天就结合这些指南和临床实践中的所见来探究一下其中需要注意的细节。

一些需要注意的细节

肢导联过近

有一种说法十分流行：肢导联只要远离肩、髋即可，位置对心电图影响不大，将肢导联连接在更加近心处（比如靠近肘、膝关节的位置），可以减小肢体的电阻抗，使得心电图更加清楚。

但是，有研究发现肢导联的远近会改变肢导电压与Q波时长。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell标准中，RavL>1.2 mV被诊断为LVH，会受到肢导联远近的影响。在肢导联位置方面至今仍存在争议，因此建议还是将导联放置在手腕、脚踝。

胸导联导联位置不当

其实对于胸导联来说，最重要的是心电图可重复性（reproducibility），这也是为什么我们会以各种体表标志来描述胸导联位置。

早年有研究称，在男性中只有一半的心电图可以重复（两次导联位置在1cm内），女性则更少。

现在一些研究主张将V5放置在V4与V6之间而不是腋前线，认为这样可以增加可重复性，这一方法可以在腋前线不确定的患者中使用。

由于临床繁忙或者数肋不仔细的原因，时常会有操作者误将V1、V2导联放置在第2、3肋间。

有研究表明，V1、V2导联每提高一个肋间隙，相应的R波就会降低0.1 mV，有可能导致造成R波递增不良甚至误判为前壁心梗。而且高位的V1、V2可能会造成rSr'波形及T波倒置，可能会被欠缺经验的临床医生误判为右束支传导阻滞（RBBB）。

图1 A、B分别为两例高位V1、V2导致的“假RBBB”[3]

类似的，V3、V4放置过高或者V5、V6放置过低也会导致低电压，出现类似前壁心梗的表现。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病患者中，由于V3、V4的相对高位，也会造成这一现象。同时，V5、V6放置过低对电压的影响可能会干扰RV5+SV1标准对左室肥大的判断。

长期住院患者的心电图因为不同值班医生的原因可能会导致较大的偏差，因此建议将导联位置在皮肤上标出。

在一些肥胖或女性患者中较大的乳房对胸导联的连接造成了困难。对于这类患者，应将胸导联连接在乳房旁边而不是乳房上，这样一方面可以减小乳房中脂肪组织巨大的电阻抗，另一方面可以让多次测量的位置固定。但现在也有一些研究表明，将电极放置在乳房顶部会增加多次心电图的可重复性。

图2 一个很有趣的研究，显示了V2受位置的影响（需要把手机翻转过来看）[4]

肢体运动

运动时的肌电会影响心电测量。肢体运动不仅包括我们肉眼可见的动作，也包括不可见的纤颤等。为了尽量减少这类影响，我们要求室温高于18℃、患者全身放松。

如果患者是婴幼儿或者肌电干扰较大，可以采用Mason-Likar方法：将上肢导联放在锁骨下窝三角肌内侧，下肢导联放置在髂棘与肋缘在腋前线的中点处。

图3 Mason-Likar各肢导位置，RA、LA、RL、LL分别代表右臂、左臂、右腿、左腿

Mason-Likar方法其实早就广泛应用于临床，比如24小时动态心电图。现在大量的试验证明，Mason-Likar法可以获得较为准确的心电图。

但和上文肢导联远近的问题一样，这个方法对于肢导联电压的测量会有影响，但如果我们用来观察心电图的动态变化的话，影响很小且不易受干扰。

周围电线的影响

各种操作指南中确实都会提到其它电线对于心电图机的影响，因此要远离电线，是否有道理呢？其实怕电线的是心电图机的信号线。

英文中有“powerline interference”一词，专门用来形容电线对于信号线的影响。我们生活中也有这种例子，比如电线对于有线电视信号的干扰。这种影响主要是由于电线中变化的电流产生了磁场，在信号线中形成了感应电流；如果信号线中的信号电流比较小的话，那么就会受到很大的干扰。

图4 电线对于心电图的影响举例，上图为干扰后的心电图

心电图检查操作指南

４．１　准备工作

操作者准备：

① 在对受检者进行检查前，操作者务必认真阅读申请单，核对好受检者姓名、编号等重要信息资料，或扫码确认受检者身份信息，记载或录入记录系统；应快速了解申请检查的目的，了解对描记有无特殊要求；

② 检查心电图机各条线缆的连接是否正确，包括导联线、电源线等，导联线保持顺畅，勿缠绕；

③ 对初次受检者，操作者须事先做好沟通解释工作。

受检者准备：

① 接受心电图检查前，受检者应稍事休息，保持平静，避免紧张；

② 检查前２ｈ不吸烟，不饮茶、咖啡和酒等刺激性饮品；

③ 受检者尽量穿着宽松，方便心电图检查；

④ 放置电极部位的皮肤如有污垢，应先进行皮肤清洁；

⑤ 如放置电极部位毛发过多，则应剃除局部毛发，以减少电阻。

４．２　心电图电极安放

在被检查者两手腕关节上方及两侧内踝上部用导电介质，清洁局部皮肤，按照顺序放置好电极片和连接导联线，通常为红色导联线连接右手手腕、黄色导联线连接左手手腕、蓝色（或绿色）导联线连接左下脚踝、黑色导联线连接右下脚踝（缺失上肢应放在该侧肩部，缺失下肢应放在该侧肢体的臂部），胸、背部导联放置位置如表１所示。其中Ｖ１～Ｖ６的电极颜色分别为红、黄、蓝（绿）、橙、黑、紫。
某些进口心电图机的导联线插件上注有ＲＡ（右上肢）、ＬＡ（左上肢）、ＬＬ（左下肢）、ＲＬ（右下肢），按照其提示与相应电极片连接即可，不受导联线颜色限制。
女性乳房下垂者，电极片不应该放置在乳房上，应托起乳房后，在乳房下缘胸壁上放置相应的电极片；
乳房切除者应予注明。婴幼儿心电图检查时，取仰卧位，保持安静；
婴幼儿哭闹不合作时，可提前应用镇静剂使其安静，再行检查。
另外，婴幼儿胸部导联应选择大小合适的电极片，不使用电极吸盘，以免对胸部造成损伤。
全部检查完成后，关闭电源；部分机型需将各控制器旋钮旋至最低点。