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脑出血患者应不应该强化降压？血压是否降得越低越好？

无论急性脑梗死，还是急性脑出血患者，目标血压的管理一直都是有争议的，不少的国内外指南也都给出了相应的参考建议，但似乎并没有统一的确定的目标血压值。脑出血患者应不应该强化降压？血压是否降得越低越好？在今年的世界卒中大会 （International Stroke Conference） 上，我们也许能找到答案！

首先，来看看美国心脏病协会/美国卒中协会 （AHA/ASA） 在2015年发表于Stoke杂志的《自发性脑出血诊疗指南2015版》的推荐建议：

高血压患者常常容易发生脑出血、神经功能退化，脑出血后的致死率以及致残率也很高；

关于自发性脑出血的血压管理：

①对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg可能是安全的 （I类推荐，A级证据） ，并可改善患者的功能预后 （II a类推荐，B级证据） ；

②对于收缩压＞220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的 （IIb类推荐，C级证据）

那么这些血压管理指标是否适用于所有的颅内自发性出血 （ICH） 患者呢？对于这个问题，来自田纳西大学临床医学院 （University of Tennessee Clinical He） 的Wendy Dusenbury教授为我们讲解了两项关于“急性脑出血患者降压治疗”的研究报告，并对这两项研究进行了对比，下面就让我们一起来学习吧！

报告研究1——INTERACT 2

INTERACT 2 [1] 是一项随机、开放、盲法评价预后的多中心试验，于2013年5月29日发表于新英格兰医学杂志上，该项临床研究的治疗策略为明确“早期强化降压组 （目标收缩压＜140mmHg） 与依照指南推荐的‘标准’降压对照组 （目标收缩压＜180mmHg） 比较是否能够改善急性自发性脑出血患者的死亡率以及残疾生存情况”。

该临床研究的研究单位分布于21个国家的144家医院。

将CT/MRI证实为急性自发性ICH，且在发病6h内的患者（收缩压范围150-220mmHg）随机分为两组：

①强化降压组 (n=1399) ：在1h内将血压降至140mmHg以下；

②标准降压组 (n=1430) ：仅将血压降至180mmHg以下。

给药方案：由医生选择当地的降压药物进行静脉给药（IV）

主要临床终点：90天的死亡率或者严重残疾率（用改良Rankin量表，mRS评分3-6）

排除标准：①颅内出血量过多无法定量的患者；②计划较早手术；③时间窗以外；④BP在标准以外；⑤其他原因等。

结果和讨论要点

这项研究最终纳入2794位患者，强化降压组（n=1382）vs标准降压组（n=1412）。

自ICH开始到治疗的时间（中位数IQR）：强化降压组4.0h，标准降压组4.5h（P＜0.001）。

发病开始到7天内的治疗，强化降压组（n=75）和标准降压组（n=46）决定撤出积极治疗和护理（P=0.005）。

两组ICH患者的脑血肿体积无差异（绝对差异1.4ml，p=ns），强化降压组11ml（6-19ml）vs标准降压组11ml（6-20ml），70%的ICH患者（1980/2839）的脑出血体积＜15ml。

最终，两组主要终点指标（90天的死亡率或严重残疾率）：强化降压组（52.0%）和标准降压组（55.6%）比值比OR=0.87（95%CI 0.75-1.01；P=0.06），其中死亡率-强化降压组（11.9%）vs 标准降压组（12.0%）；严重残疾率-强化降压组（23.3%）vs 标准降压组（23.6%）。很遗憾，两组之间的致死率和严重残疾率都是非常相似的，没有显著的统计学差异。

报告研究2——ATACH2

ATACH 2 [2] 也是一项随机、开放、盲法评价预后的多中心试验，于2016年发表于新英格兰杂志上，因此在2015版AHA/ASA的脑出血指南中，并未把该项研究纳入。

该研究纳入ICH患者（血压≥180mmHg），且自ICH开始到降压治疗的时间在4.5h内。将患者随机分为两组：①强化降压组：SBP（110-139mmHg）②标准降压组：SBP（140-179mmHg）。

给药方案：通过静脉使用尼卡地平混悬液（Cardene）控制血压，如果使用尼卡地平最大剂量在用药30分钟后收缩压仍高于目标值，则静脉注射拉贝洛尔（若当地医院无拉贝洛尔，则使用地尔硫卓或乌拉匹尔）。

主要临床终点：与INTERACT 2相似，仍为90天的死亡率或者严重残疾率（用改良Rankin量表，mRS评分3-6）。

结果和讨论要点

研究共筛选8532位患者，最后纳入1000位患者，强化降压组（n=500）vs 标准降压组（n=500）；患者平均年龄61.9岁，其中38%为女性，56.2%为亚裔。

入组患者的平均收缩压SBP基线为200.6±27mmHg。

结局指标（90天的死亡率或严重残疾率）显示无差异，强化降压组（38.7%）vs 标准降压组（37.7%）。

严重不良反应：强化降压组（25.6%）vs 标准降压组（20%），其中治疗7天内强化降压组（9%）出现肾损害率明显高于标准降压组（4%）。

INTERACT 2和ATACH2两项研究之间的不同

Wendy Dusenbury教授指出，两项研究均未显示出对血肿体积大小的影响。在INTERACT 2中，血肿体积的大小以及目标血管的管理也并不能解释两组的终点结果 （两组90天的死亡率或者严重残疾率，强化组52.0% vs 标准组55.6%，P=0.06） 。

其他研究

此外，一项meta分析研究 （Ligen,et.al） 共纳入患者4412位，纳入研究包括KOCH （2008） ，INTERACT （2008） ，ADAPT （2013） ，INTERACT-2 （2013） ，GONG （2015） 和ATACH-2 （2016） 。

其结果显示强化降压组和标准降压组在2h内血肿体积大小、24h内神经功能改善、3个月死亡率和残疾率、90天出现严重不良事件等方面均未观察到显著改善。

结论

1、总体而言，降低血压对心血管系统是有益的，然而，确切的血压目标仍不明确，特别是有以下情况的患者：大量颅内出血 （血肿量＞60ml） ；血压显著升高 （SBP＞220mmHg） 。

2、积极降低血压可能会导致由于器官灌注突然降低而引起的损害 （如：肾功能损害） 。

3、脑出血3小时后，强化降压并不会使血肿体积减小或改善3个月之后的神经功能。

4、目前仍需要更多的研究来确定最好的降压目标。

讲者

Wendy Dusenbury，DNP

University of Tennessee Clinical He

参考资料：

[1]Anderson CS,Heeley E,Huang Y,Wang J,Stapf C,Delcourt C,Lindley R,Robinson T,Lavados P,Neal B,Hata J,Arima H,Parsons M,Li Y,Wang J,Heritier S,Li Q,Woodward M,Simes RJ,Davis SM,Chalmers J;INTERACT2 Investigators.Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage.N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65.doi:10.1056/NEJMoa1214609.Epub 2013 May 29.PMID:23713578.

[2]Qureshi AI,Palesch YY,Barsan WG,Hanley DF,Hsu CY,Martin RL,Moy CS,Silbergleit R,Steiner T,Suarez JI,Toyoda K,Wang Y,Yamamoto H,Yoon BW;ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network.Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage.N Engl J Med.2016 Sep 15;375(11):1033-43.doi:10.1056/NEJMoa1603460.Epub 2016 Jun 8.PMID:27276234;PMCID:PMC5345109.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：ISC报道组-saber

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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