作者：何金山 北京大学人民医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
我们都知道，心脏是一个复杂的器官，有肌肉，有血管，有瓣膜，还有我们肉眼看不见的电路。电路虽然肉眼不可见，但其实非常重要，欲有机械收缩，先有电学传导，正常的电路传导顺序是这样的，窦房结产生的激动传导至心房（图1），形成P波，P波沿着房室结和希氏束传导至心室，产生QRS波，进而整个心室规律一致地收缩。
图1 患者在运动试验过程中出现了2：1房室阻滞
当房室传导之间出现问题后，即发生了房室阻滞，P波不能下传心室产生QRS波，没有QRS波，就没有了心室收缩，轻者导致黑曚，重者造成晕厥甚至猝死。 因而对于晕厥的患者，怀疑到心脏电路有问题时，需要对电路进行检查，有问题时及时修理。
一位66岁的老年女性患者，因最近3个月出现活动后呼吸困难和乏力而就诊。入院后常规体格检查和心脏查体未见明显异常，胸片和心脏超声也大致正常，最明显的异常在于平板运动试验，在运动当量从Bruce II级增加为III级后，发生了2：1的房室阻滞（图2），并且发生了和临床类似的症状，在整个运动过程中，患者未出现胸痛症状，心电图未见ST段压低，未出现室早和室速。
图2 电生理检查之前，发现了文氏现象，提示二度I型房室阻滞
运动后出现的房室阻滞，伴有呼吸困难和乏力，无明确胸痛，下一步我们该如何处理呢？是把问题的重心放在心脏的血管，还是电路呢？
患者无明确胸痛症状，运动过程中无ST段变化，并无心肌缺血相关的证据，但发生了房室阻滞是显而易见的，因而电路出问题的可能性更大，决定对患者进行电生理检查评估传导系统的功能，也就在情理之中。
所谓的房室阻滞，说明心房和心室之间的传导，也就是P波到QRS波之间的传递出现了问题，可能是生理性的，可能是病理性的。而心房和心室之间的传导结构包括了低位右心房、房室结、希氏束、左右束支等多个结构，各个结构的异常，都可能造成房室阻滞的发生，笼统来讲，可以分成房室结阻滞和希氏束及以下的阻滞。
患者在电生理检查的过程中，记录到的第一份心电图显示为二度房室阻滞，并且存在PR间期逐渐延长，而后P波不能下传的现象，即我们通常所说的文氏现象。文氏现象提示阻滞部位在房室结，但运动后的2：1阻滞提示阻滞部位在希氏束及以下，到底哪个更加准确呢？
当我们把电极导管放在了希氏束附近，其上面清晰显示出了心房、希氏束和心室的电位，使得问题变得一目了然。我们发现，在所谓的文氏现象过程中，希氏束电位H波发生了分裂，出现了两个希氏束电位H1和H2，H1、H2开始重叠在一起，而后延长，最后H2和心室波脱落，这提示阻滞部位在希氏束，而不是房室结。PR间期逐渐延长，是由于H1、H2分裂造成的假文氏现象。
图3 电生理检查证实希氏束分裂，阻滞部位在希氏束，而不是房室结
回头来看，患者虽存在PR间期的逐渐延长，但延长量很少，和我们通常所见的文氏现象并不相同，因而其阻滞部位不在房室结，也是情理之中。希氏束的阻滞，很容易进展为三度房室阻滞，并且三度房室阻滞后的逸搏为室性逸搏，慢而不稳定，所以为患者植入了双腔起搏器，一方面缓解患者活动后的乏力症状，另一方面预防突然进展为三度房室阻滞导致的死亡。
运动后的2：1房室阻滞，提示阻滞部位在希氏束及以下，虽然存在文氏现象，但PR间期延长量不够时，是为假文氏现象，阻滞部位也不在房室结。希氏束的分裂，为希氏束阻滞提供了直接的证据，需要植入起搏器进行治疗。
参考文献：
1. Ragupathi L, Johnson D, Greenspon A, Frisch D, Ho RT, Pavri BB. Clinical and electrophysiological characteristics of patients with paroxysmal intra- His block with narrow QRS complexes. Heart Rhythm. 2018; 15: 1372–1377.
2. Mangiardi LM, Ronzani G, Gaita F, Presbitero P, Conte MR, Di Leo M, Commodo E, Brusca A. Clinical and electrocardiographic features and long-term results of electrical therapy in patients with isolated His bundle disease. Am Heart J. 1986; 112: 1183–1191.
3. Raghav Bansal, Chetan Rathi, DNB Yash Lokhandwala. Where Is the Level of Atrioventricular Block? Circulation. 2020; 142: 1684–1686.
热门跟贴