对于急性冠脉综合征(ACS)患者，通过经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)进行血运重建的益处已相当明确，比如提高总生存期、降低心梗复发风险等。

PCI可有效通畅血管，降低再栓塞风险，改善左心室功能。在《2011 ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南》和《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》中，依据相关临床研究证据，均将血运重建术作为急性冠脉综合征治疗的 I 类推荐。

图片：2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南对ST段抬高性心梗的部分治疗推荐

然而，血运重建术对稳定型冠心病患者的的益处大小，在国际上一直存在争议。

《ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定型缺血性心脏病(SIHD稳定性冠心病)患者诊疗指南》认为，对于最佳药物治疗下仍存在缺血性症状的稳定型冠心病患者，或血运重建可能改善预后(生存获益)的射血分数降低性稳定型冠心病患者，才考虑将血运重建术作为一线治疗手段。

部分国际指南仅将 PCI 或 CABG 作为一般稳定型冠心病患者的二线治疗。

图片：稳定型心绞痛或无症状性缺血患者血运重建的指征

早年发表在NEJM、Circulation、JAMA等顶刊上的多项大型临床研究均显示，尤其是在死亡率上，采用血运重建术与药物保守治疗间，并不存在显著差异。

图片：对比 PCI 组与最优药物治疗组的多项 KM 生存曲线分析

不过，2018 年发表《NEJM》杂志上的 FAME‐2 试验长期随访结果得出，相比最优药物治疗组，PCI 组患者术后心肌梗死、紧急血运重建的发生率均相对更低。

图片：PCI组(蓝线)与最优药物治疗组(红线)在心梗、紧急血运重建发生率上的 KM 曲线分析

Clinical Cardiology最新研究

为系统性评价对比冠脉血运重建术结合药物治疗，与单纯药物保守治疗之间对稳定型冠心病患者预后的差异。美国拉什大学医学院 Aviral Vij 研究团队做了一项更新 meta 分析，已于近日将结果刊载在了《Clinical Cardiology》杂志上。

经检索筛选后，研究最终纳入 7 项随机对照试验，共 12013 例患者，包括 6109 例血运重建术患者和 5904 例药物保守治疗患者，两组患者的平均年龄均在 65 岁左右，最长随访时间为 10 年。

1. 基线资料

7 项研究中患者的基线资料统计，见下表：

2. 预后资料

7 项研究中患者的预后数据统计，见下表：

3. 主要结局

在全因死亡率上，介入组与保守治疗组间无显著差异 (OR= 0.95; 95% CI: 0.83–1.08; p = 0.84) 。森林图合并结果如下图：

不过，相比药物保守治疗组，介入组患者的主要心血管不良事件(MACE)、心血管死亡、心梗的发生风险，分别相对降低了 9%、18%、14%。两组的卒中发生率无显著差异 (OR = 1.16; 95% CI, 0.90–1.49; p =0.27) 。森林图合并结果如下图：

4. 次要结局

《NEJM》杂志上的既往研究表明，相比裸金属支架，药物洗脱支架在全因死亡、支架内血栓形成上无显著差异，再次血运重建率上则表现出优势，显著偏低。

图片：对比裸金属支架组(蓝线)、药物洗脱支架组(红线)临床预后的KM曲线分析

同年，《柳叶刀》杂志上的研究进一步认为，药物洗脱支架在包括全因死亡、心梗、血运重建在内的结局终点事件发生率更低。

图片：以患者全因死亡、心梗、血运重建结局为导向的时间事件分析

在本研究中，当依据药物洗脱支架(DES)或金属裸支架(BMS)对研究人群分层时，进一步分析得出，相比药物保守治疗组，药物洗脱支架组(OR = 1.01; 95% CI, 0.81–1.25; p = 0.52)与金属裸支架组(OR = 0.92; 95% CI, 0.78–1.08; p = 0.31)，均未表现出全因死亡率上的显著差异。

具体的森林图合并结果如下图：

5. 结论

总之，这项分析了 12000 余例患者的最新 meta 分析认为，对于稳定型冠心病患者，采用血运重建术或最优药物保守治疗，在死亡率上并无显著差异。

不过，选用血运重建术可显著降低主要心血管不良事件(死亡、心肌梗死或中风)的发生率。

主要参考文献：

1. Aviral Vij, et al. Invasive therapy versus conservative therapy for patients with stable coronary artery disease: An updated meta‐analysis. Clinical Cardiology. First published: 20 March 2021.