前言

2021年3月14日由上海市医师协会血管外科医师分会及上海市医学会血管外科专科分会主办的第一期【iEndo病例交流会】顺利召开。会议特邀上海市医师协会血管外科医师分会会长、复旦大学附属中山医院符伟国教授担任大会主席，复旦大学附属中山医院郭大乔教授担任大会执行主席，携手国内知名血管外科专家和临床一线青年医师共同参与。

本期与大家分享来自复旦大学附属中山医院竺挺教授在大会第一部分所作的主旨发言《GORE®-ePTFE人工血管结合Viabahn®支架在Debranch手术肾动脉重建中的应用》，欢迎阅读！

Viabahn在外周开放手术中的应用，即“Viabahn Open Revascularization”，可简称为“VORTEC”。

目前为止，胸腹主动脉瘤累及内脏动脉的手术方法主要包括两种。一是传统开放手术，其具有创伤大、术后并发症较多的特点；二是全腔内修复手术，主要包括FEVAR和TEVAR，此类手术腔内技术要求高，同时也有一定的内漏发生率。

因此，第三种手术方式——Debranch术（去分支技术）应运而生。

Debranch术首先需要通过开放手术，重建所有内脏动脉，继而进行腔内介入操作，行瘤体隔绝术。首例Debranch手术于1999年在洛杉矶被实施。

Debranch手术吻合方式主要包括以下几种：1、四分支人工血管：分别重建4根内脏动脉；2、三分支人工血管：联合肠系膜上动脉和腹腔干动脉。

Debranch术既可做双侧髂血管的桥血管，也可从单侧同时做四分支血管。

但同时Debranch术有一定的劣势。诸如，Debranch术对靶血管口径及解剖的条件高、对血管吻合技术要求高，尤其是肾动脉的重建，因为肾脏热缺血时间必须小于15分钟。

由此可见，Debranch手术有一定的局限性。第一，其对吻合技术要求高；第二，可复制性较差；第三，难以大范围推广。

因此，如何降低吻合难度、减少吻合时间（特别是肾动脉的吻合时间）是完成好

Debranch的关键所在。

GHVG的一端是传统的ePTFE人工血管，另外一端是覆膜支架。即将Viabahn移植到人工血管上。

将GHVG应用于胸腹主动脉瘤的首例开放手术于2012年在意大利米兰，由一位心外科医生完成。至2016年，该项技术在全球多个血管外科中心都进行了拓展，其中远期效果是值得信赖的。

在Debranch手术中运用GHVG，不仅可以明显减少吻合口数量，将原先所需的近、远端各一个吻合口减少为近端1个吻合口即可。而且，吻合口难度明显降低，可明显缩短肾脏热缺血时间。

据此，我们中心采取了一种替代方案，将原先的GHVG进行了一定的改良，通过ePTFE人工血管结合Viabahn®的方法完成去分支手术。

首先，在Viabahn上进行相应的准备工作：在肾动脉和人工血管重叠的部分进行标识。其中，人工血管端可做相应延长，一般为40-50mm，与肾动脉重叠部位一般需留出20-30mm。

然后开始做吻合口，在髂动脉上做四分支人工血管的第一个吻合口，于其中一根分支上开出小口，从中置入Viabahn，备用。

接着开始阻断肾动脉。首先阻断肾动脉的远端，再缝扎肾动脉根部。需要注意的是，缝扎要尽量贴近根部，以保留肾动脉的足够长度可与Viabahn充分重叠。

最后在预留的肾动脉上开出小口，从中置入Viabahn，重叠20-30mm后再行操作，让Viabahn、肾动脉和桥血管进行连接。

2019年，我们曾在AVS上发表上述手术方法的相关报道。

2016年至2020年，我们中心一共做了38例病人的手术，平均手术时间约为4小时，左肾的缺血时间大约为8分钟，右肾缺血时间约为5分钟。术后肌酐水平有一过性增高，最高达到150μmol/L，出现在术后3天，术后一周，肌酐水平明显下降。

与大家分享一例相关病例：术前CT提示该患者为Ⅳ型胸腹主动脉瘤，瘤体累及所有内脏动脉，包括双侧肾动脉，肠系膜上动脉和腹腔干动脉。

开放手术后，首先确认桥血管的通畅度，再行强制的隔绝术，最后进行造影观察，确认没有明显的内漏。

术后12个月随访：所有桥血管证实通畅，所有内脏动脉灌注良好，原有的Ⅱ型内漏已完全消失，胸腹主动脉瘤得到了完全的治疗。

总结来说，ePTFE人工血管结合Viabahn®支架可替代GHVG，应用于Debranch术中肾动脉重建。且通过实践，认为该方法是安全有效的。该方法具有明显减少吻合口数量、显著缩短肾脏热缺血时间、提高Debranch术式的可复制性等优势，利于向广大基层医院推广。

竺挺教授

复旦大学附属中山医院，教授，主任医师、血管外科博士

博士研究生学历。中华医学会外科学会会员；美国血管外科学会会员（SVS）；欧洲心脏血管介入学会会员（CIRSE）。美国斯坦福大学附属医院血管外科访问学者；美国Mayo Clinic Center血管外科访问学者。以第一作者发表论文24篇，其中SCI收录7篇；核心A类期刊收录12篇。参与编写血管外科专著9本。专长：大动脉及外周血管疾病的诊治。

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