疾病概述：

丙酸血症（propionicacidemia，PA，OMIM 606054）又称丙酰辅酶A羧化酶缺乏症（Propionyl-CoAcarboxylasedeficiency）、酮症性高甘氨酸血症（Ketotichyperglycinemia）或丙酸尿症（Propionicaciduria）。是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症。致病基因为编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）基因PCCA（OMIM 232000）或PCCB（OMIM 232050），分别占PA患者的50%。PCC缺乏可导致体内丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A异常、丙酸及其相关代谢物异常蓄积，导致有机酸血症。

发病机制：

PCCB基因定位于3q21-q22，包含15个外显子，编码539个氨基酸，编码产物为线粒体丙酰辅酶A羧化酶分子β亚基，丙酰辅酶A羧化酶是由α、β2个亚单位组成的α6β6多聚体。PCCB基因突变使丙酰辅酶A羧化酶缺乏，导致丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A受阻，进而引起体内丙酸及其前体丙酰CoA、甲基枸橼酸和丙酰甘氨酸等代谢产物异常增高，引起机体损伤。

发病率：

PA总患病率在国外不同人种之间为1/100,000～100/100,000，我国0.6/100,000～0.7/100,000。

临床症状：

主要症状为高血氨、脑损伤和心肌病等。

1、新生儿起病型出生时正常，开始哺乳后出现呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒、扩张性心肌病、胰腺炎等异常，病死率高。

2、迟发型常因发热、饥饿、高蛋白饮食和感染等诱发，表现为婴幼儿期喂养困难、发育落后、惊厥、肌张力低下等。由于丙酸等有机酸蓄积，许多患者的认知能力及神经系统发育受到损害，脑电图慢波增多或见癫痫波；一些患者可有骨折，X线见骨质疏松；还常造成骨髓抑制，引起粒细胞减少、贫血、血小板减少。也可有心脏损害，如心肌病、心律失常、QT间期延长、心功能减弱等。肾功能损害较为少见。

诊断方法：

新生儿生后数小时到1周内出现拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒等异常；婴幼儿不明原因反复呕吐、惊厥、意识障碍，严重的酸中毒、高血氨，伴有特殊的影像学异常及血液系统损害者，特别是有类似/不明原因死亡家族史时，应考虑到本病。进一步行血氨基酸和酯酰肉碱谱分析示甘氨酸水平增高，C3/C2增高；尿有机酸分析见3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高，可临床诊断丙酸血症。

干预预后：

1.急性期治疗

以补液，纠正酸中毒、低血糖和电解质紊乱为主，同时限制天然蛋白质摄入，供给足量热量。可予静脉滴注左卡尼汀促进酸性物质的代谢和排出。如出现高氨血症，可予精氨酸静脉滴注，口服促肠蠕动剂、氨甲酰谷氨酸等。若高氨血症或代谢性酸中毒难以控制时，还需通过腹膜透析或血液透析去除毒性代谢物。

2.长期治疗

（1）饮食控制

PA患者应以限制天然蛋白质膳食为主，但要保证足够的蛋白质和能量摄入。推荐以不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方营养粉喂养，以减少丙酸的产生，并可改善患儿的发育和营养状态；但因这些氨基酸为必需氨基酸，故特殊配方奶粉不能作为蛋白质的唯一来源，还应进食少量天然蛋白质。同时避免饥饿，抑制肌肉组织和脂肪组织分解代谢。由于长期限制天然蛋白质，PA患者易发生微量营养素和矿物质（维生素B12、维生素A、维生素D、叶酸、钙、锌）缺乏，需注意监测，必要时相应补充。PA患者常伴有吞咽或喂养困难，容易呛咳，适时联合胃管喂养以保证能量摄入。

（2）药物治疗

1）左卡尼汀：PA患者常合并继发性肉碱缺乏，左卡尼汀可与有机酸结合，形成水溶性代谢物，从尿液排出体外，促进有机酸的排泄，因此急性期需静脉滴注左卡尼汀［100～200mg/（kg·d）］。部分患儿用药后可能出现轻度腹泻，无需特殊处理。

2）新霉素或甲硝唑：可被用于抑制肠道细菌，通过减少肠道细菌代谢而减少丙酸的产生。PA患者可在急性期口服新霉素50mg/（kg·d），甲硝唑10～20mg/（kg·d）。因长期应用抗生素可能导致肠道内菌群紊乱，不建议长期用药。

3）氨甲酰谷氨酸：如PA患者存在明显的高氨血症（如血氨＞400μmol/L），可考虑应用氨甲酰谷氨酸进行治疗。它在PA急性失代偿期对高血氨有解毒作用，可通过有效降低血氨水平，减少尿丙酰甘氨酸的排泄，增加游离肉碱和总肉碱水平，从而改善PA患者的代谢稳定性。起始剂量为100～250mg/（kg·d），分2～4次给药。

（3）肝移植：对少数经过良好膳食控制仍频繁发生严重代谢失代偿、既往有同胞死亡或有心肌病的PA患者，可考虑进行肝移植。

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